On Tue, 4 Mar 2003 11:01:25 +0100, "repair" <r...@p...onet.pl>
wrote:

>> A tak w ogole, to moj osobisty standart postepowania jest taki, ze
>> daje w "ciemno" leki na 2 tygodnie ( VIOXX i jakis przeciwbolowy, albo
>> dwa). Potem oceniam pacjenta ponownie. Jezeli czuje sie OK, no to
>> fajnie. Do zobaczenia nastepnym razem.
>
>Zalózmy, ze nie mam problemów z zoladkiem i nie ma u mnie potrzeby ciaglego
>zazywania NSAIDs czy tez koksbów. Czy jest sens znacznie wiecej placic 10x
>za VIOXX a nie poprzestac na IBUPROM-ie np?
>
>

Nie pamietam dokladnie liczb, ale chyba z 90 % wrzodow zoladka
powstaje z powodow, ktore mozna "wskazac palcem". To znaczy to sa
NSAID's oraz H. pylori. Przy czym proporcje miedzy tymi oboma
przyczynami sa rozne w rozmaitych spoleczenstwach.

Zalezy to od dostepu do NSAIDs ( w tym rowniez i popularnej aspiryny
!). Ogolnego stanu higieny. Prawdopodobienstwa "skombinowania" -
przypadkowego - z H. pylori.

Na ogol mam do czynienia z pacjentami,ktorzy przychodza do mnie z
trudnoscia wysiadajac z samochodu. Bo "muscle-relaxants" sa bez
recepty, podobnie tzw. " cold-hot packs". Wiec do lekarza sie
przychodzi, gdy juz jest zle. Osoby dorosle przychodza gdy juz nie
moga isc do pracy.

Maja zreszta do wyboru pojscie do lekarza, chiropraktora (ktory jest
legalnym osobnym zawodem) lub fizjoterapeuty. Kazdy z tych zawodow ma
cos do zaofiarowania w tym zakresie. Moj przyjaciel, polski
chiropraktor , posyla mi pacjenta gdy podejrzewa wypadniecie dysku.
Posylam pacjenta do masazystki kiedy spasm miesni jest jedynym powodem
boli.

Jak pisalem, bole krzyza (lumbago czy sacralgia), to dolegliwosci
czesto nawracajace i wiekszosc moich pacjentow zna siebie dobrze i
wiedza, kiedy to juz jest zle i trzeba szukac pomocy. Przylozenie
cieplego kompresu, unikanie okreslonych ruchow znakomicie bowiem
pomaga w tego rodzaju dolegliwoscach. Bez potrzeby chodzenia do
lekarza.

Jezeli pacjent nie podaje poprzednich problemow z zoladkiem (wlaczajac
w tym wynikajach ze spozycia C2H5OH) to odnosze wrazenie, ze NSAID's
moga byc OK. Moje ulubione to VOLTAREN (diclofenac) oraz RELAFEN
(nabumetone).

"Wrazliwosc" na NSAID's i szybkosc z jaka powstaja powiklania, w tym
zoladkowo-watrobowe, zalezy bowiem bardzo od pacjenta. Widzialem
Indianke, osiemdziesieciolatke, , ktora brala od wielu lat TORADOL (
uwazany za najgorszy z tej grupy), nawet nie wspierajac sie
CYTOTEC-iem (jak to czasem sie robi, kiedy uzycie NSAIDs jest
konieczne).

VIOXX ma pokrycie 80 % ceny dla ogromnej wiekszosci mych pacjentow (
podobnie CELEBREX i pozostale dwa coxiby ), wiec alternatywy sa dwie :
-zazyc lek wydajac te pol dolara (lub nawet mniej) czy utracic
dniowke, czyli utracic kilkadziesiat dolarow. Pacjent woli , w
ogromnej wiekszosci przypadkow, zaplacic te 50-30 centow dziennie i
miec ten lek , ktory jest bezpieczniejszy. Choc jak napisalem, jak
jest bardzo zle i bardzo boli , to RELAFEN w polaczeniu z tylenolem i
kodeina czasami jest konieczny.

Trzeba pamietac , ze powstanie wrzodu zoladka moze wylaczyc pacjenta z
pracy na wiele tygodni, wiec pacjenci wola byc na "safe side", nawet
jezeli to kosztuje nieco wiecej. Takie sa realia. I tego pacjenci ode
mnie oczekuja. I takie wyrazaja zyczenia.

Przypuszczam, ze decyzje w tym zakresie musza byc podejmowane
indywidualnie. Uwzgledniajac tez mozliwosci platnicze pacjenta, nie
wspominajac o jego przeszlych problemach z zoladkiem, watroba czy
zazywanymi obecnie lekami. Choc mozliwosci platnicze maja mniejsze
znaczenie w mojej populacji. Z podanych powyzej wzgledow. Mala
dyskusja z pacjentem co dla niego jest wazniejsze - czy cena czy
bezpieczenstwo - z reguly nie zawadzi. Ma rowniez udzial farmaceuta -
czasem otrzymuje telefon - pacjent nie ma pieniedzy na CELEBREX czy
moge wydac VOLTAREM ? Z reguly odpowiadam farmaceucie , zeby przyslal
pacjenta do mnie to mu dam za darmo (czego farmaceuci nie lubia, oj
nie lubia !), albo mowie , zeby dal co uwaza, ale uprzedzic musi
pacjenta, ze lek jest wyraznie mniej bezpieczny. I tak farmaceuta
robi.

Uzwglednienie uzywania innych lekow jest bardzo istotne. Jezeli bowiem
pacjent zazywa lek na nadcisnienie, to coxib jest znacznie bardziej
bezpieczny (od NSAIDs) gdy pacjent jest juz na ACE/ARB .

Podobnie pacjentka w ciazy - tutaj NSAIDs czy coxiby sa z pewnoscia
mniej bezpieczne niz kodeina (ktora co najwyzej spowoduje zaparcie).
Choc coxiby najprawdopodobniej sa wzglednie bezpieczne, choc nie sa
wystarczajaco przebadane. Bezpieczniejsze od NSAIDs , ktore czasem
przeciez sie uzywa.

Przepraszam, ze sie rozwiodlem...

Pozdrawiam

dradam

PS. Na polce mam bezplatne probki wszystkich wymienionych lekow, wiec
jak pacjent biedniejszy to moge mu bez problemow dac za darmo co
uwazam za wskazane . I wtedy siegam po COXIBy tez, bo sa
bezpieczniejsze. Uwazam, z reguly, ze to nie cena winna dyktowac
zapisywanie lekow. A bezpieczenstwo pacjenta...

PS. 2. Jestem ponadto zwolennikiem coxibow, bo mam psa. Otoz moja
poprzednia psica =owczarek alzacki = nie tolerowala NSAIDs, po ktorych
miala biegunki ( a chorowala na kregoslup !). Obecny nasz roti
znakomicie toleruje coxiby ( a od czasu do czasu cos potrzebuje, jak
mu sie zdazy zwichnac lape w pogoni za kojotem). Ostatnio byl na
jednym z nich przez prawie 5 miesiecy, ale w koncu wydobrzal !