Wszytsko o grypie

Liczba wypowiedzi w tym wątku: 1

1. Data: 2009-11-27 14:47:19

Temat: Wszytsko o grypie
Od: "Jacek Buda" <s...@g...pl> szukaj wiadomości tego autora

za stroną mp.pl
Grypa to zespół objawów klinicznych związany z ostrym zakażeniem układu
oddechowego, wywołanym przez wirusa grypy. Grypa sezonowa - zachorowania
występujące corocznie w okresie epidemicznym, spowodowane przez typowe wirusy
grypy występujące u ludzi. Grypa pandemiczna - zachorowania występujące co
kilkanaście lub kilkadziesiąt lat w postaci światowych epidemii (pandemii)
wywoływane przez nowe, nieznane do tej pory u ludzi podtypy wirusa, np. tzw.
hiszpanka (w latach 20. XX w.). Ponieważ większość osób w populacji (w
skrajnych przypadkach nikt) nie ma nawet resztkowej odporności na takie nowe
podtypy lub warianty wirusa, zakażenie szerzy się bardzo szybko - podczas
pandemii liczba zachorowań jest kilkakrotnie większa niż podczas zwykłych
epidemii grypy sezonowej.

1. Czynnik etiologiczny: wirus grypy; epidemiczne zachorowania u ludzi
wywołują typy A i B. Typ A dzieli się na podtypy na podstawie swoistości
antygenowej 2 białek powierzchniowych - hemaglutyniny (H) i neuraminidazy (N);
grypę sezonową najczęściej wywołują wirusy podtypów H1N1 i H3N2 (w niektórych
sezonach H1N2), w mniejszym stopniu wirus grypy B. Wirusa grypy A
charakteryzuje duża zmienność antygenowa (ryzyko zachorowania każdego roku,
konieczność corocznej zmiany składu szczepionek). W ostatnich latach, głównie
w Azji, zarejestrowano u ludzi sporadyczne zachorowania wywołane przez wirusa
grypy ptaków (podtyp H5N1; potencjalny typ pandemiczny), obarczone dużą
śmiertelnością, a w czerwcu 2009 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
ogłosiła pandemię wywoływaną nowym wariantem wirusa grypy A/H1N1v (tzw. grypa
świńska), który aktualnie zdecydowanie dominuje w sezonie 2009/2010.
2. Patomechanizm: Wirus namnaża się w komórkach nabłonkowych górnego i
dolnego odcinka dróg oddechowych, nie powoduje wiremii, a objawy ogólne są
wynikiem działania cytokin uwalnianych w reakcji zapalnej.
3. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie, a także niektóre zwierzęta (np.
świnie, ptaki domowe i dzikie); zakażenie przenoszone drogą kropelkową i
kontakt bezpośredni (np. ręce), możliwe także zakażenie przez kontakt ze
skażonymi przedmiotami. Grypa ptaków: rezerwuar - zakażony ptak; możliwe
przeniesienie zakażenia na ludzi przez bezpośredni, bliski kontakt z chorym
lub martwym ptakiem (dotykanie), spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa
lub surowych jaj chorych ptaków.
4. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania 1-7 dni (śr. 2 dni); okres
zakaźności - u dorosłych 1 dzień przed i 3-5 dni po wystąpieniu objawów
(czasem nawet do 10 dni), u małych dzieci kilka dni przed i ≥10 dni po
wystąpieniu objawów (zakaźność koreluje z wysokością gorączki, utrzymuje się
do 24 godzin od momentu ustąpienia gorączki). Chorzy z ciężkim upośledzeniem
odporności mogą wydalać wirusa grypy przez kilka tygodni lub miesięcy.
5. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (w tym
hospitalizacji i zgonu):
* wiek >65 lat lub <5 lat;
* II i III trymestr ciąży;
* znacznego stopnia otyłość;
* niektóre przewlekłe choroby (bez względu na wiek): płuc (np.
przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma), serca (np. choroba wieńcowa,
zastoinowa niewydolność, ale nie nadciśnienie tętnicze), nerek, wątroby,
metaboliczne (w tym cukrzyca), układu krwiotwórczego (w tym hemoglobinopatie),
niedobory odporności (pierwotne, zakażenie HIV, leczenie immunosupresyjne),
upośledzające czynność układu oddechowego lub usuwanie wydzieliny z dróg
oddechowych (np. zaburzenia czynności poznawczych, pourazowe uszkodzenia
rdzenia kręgowego, choroby przebiegające z drgawkami, nerwowo-mięśniowe).

Obraz kliniczny

Nagłe wystąpienie objawów:
# ogólnych - gorączka, dreszcze, ból mięśni, ból głowy (najczęściej okolicy
czołowej i zagałkowy), uczucie rozbicia i osłabienia, złe ogólne samopoczucie;
# ze strony układu oddechowego - ból gardła i nieżyt nosa (zwykle o niedużym
nasileniu), suchy kaszel;
# rzadziej powyższym objawom towarzyszą (zwłaszcza u dzieci) nudności, wymioty
i/lub łagodna biegunka.
U małych dzieci obraz kliniczny może przypominać sepsę (wysoka gorączka,
senność, czasem drgawki gorączkowe), często występuje zapalenie ucha
środkowego. Choroba zwykle ustępuje samoistnie po 3-7 dniach, ale kaszel i
uczucie rozbicia mogą się utrzymywać ≥2 tyg. Do 50% zakażeń przebiega
bezobjawowo.

Przebieg kliniczny i odrębności grypy pandemicznej A/H1N1v (sezon 2009/2010)

W większości przypadków (80%) zachorowania na grypę pandemiczną A/H1N1v mają
przebieg łagodny lub średnio ciężki, choroba ustępuje samoistnie po 5-7
dniach, a obraz kliniczny nie różni się od grypy sezonowej. Najwięcej
zachorowań występuje wśród dzieci i młodych dorosłych (80% przypadków <30
lat), rzadziej natomiast chorują dorośli po 60. roku życia. Grypa pandemiczna
tym się jednak różni od sezonowej, że większość ciężkich przypadków
wymagających hospitalizacji i zgonów (>80%) dotyczy dzieci oraz dorosłych w
wieku 24-64 lat, a nie - jak w przypadku grypy sezonowej - osób po 65. roku
życia. W porównaniu z wirusem grypy sezonowej wirus A/H1N1v głębiej penetruje
do układu oddechowego, a u niektórych chorych występuje szybka progresja
choroby (w ciągu 24 godzin), dlatego należy zalecić pilną kontrolę w razie
zaostrzenia objawów (szczególnie pojawienia się duszności lub objawów ze
strony ośrodkowego układu nerwowego [p. powikłania]). Badania kontrolnego
wymagają także chorzy, u których gorączka lub inne nasilone objawy utrzymują
się >3 dni.

Czynniki ryzyka
Europejskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ECDC) w Sztokholmie
przewiduje, że w Europie hospitalizacji z powodu grypy pandemicznej w
aktualnym sezonie (2009/2010) może wymagać średnio 1/1000 osób w populacji, w
tym 25% na oddziale intensywnej terapii z powodu ciężkiego zapalenia płuc i
niewydolności oddechowej. U kobiet w ciąży ryzyko trafienia na oddział
intensywnej terapii jest 10-krotnie większe niż przeciętne, u osób bardzo
otyłych - 6-krotnie większe, u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc (np. astma,
przewlekła obturacyjna choroba płuc [POChP]) 3-krotnie większe, a u niemowląt
do ukończenia 12. miesiąca życia - ponad 2-krotnie większe. Ryzyko
hospitalizacji jest także zwiększone u dzieci do 5. rż., a zwłaszcza w
pierwszych 2 latach życia.
ECDC szacuje, że w Europie z powodu grypy pandemicznej ryzyko zgonu może
wynosić średnio 3/100 000 osób, wstępne obserwacje po sezonie grypowym na
półkuli południowej wskazują natomiast, że wynosiło ono 1/100 000 populacji.
Ryzyko zgonu jest największe u kobiet w ciąży, dorosłych chorych na przewlekle
choroby płuc, chorobę wieńcową lub cukrzycę, ludzi bardzo otyłych oraz dzieci
z przewlekłymi chorobami układu nerwowego lub z zaburzeniami rozwoju (tzw.
grupy zwiększonego ryzyka). Niemniej 20-30% dorosłych osób i dzieci, którzy
wymagali hospitalizacji lub zmarli, do chwili zachorowania na grypę
pandemiczną A/H1N1v było zupełnie zdrowych.
Rozpoznanie

Badania pomocnicze

Podstawowe kryterium rozpoznania zakażenia (grypa potwierdzona laboratoryjnie)
to dodatni wynik badania wirusologicznego (m.in. wykrycie materiału
genetycznego wirusa [met. RT-PCR], izolacja wirusa w hodowli, test antygenowy)
materiału pobranego jednocześnie z nosa i gardła (aspirat, popłuczyny, wymaz).
Najdokładniejszą metodą jest RT-PCR. W przypadku zajęcia dolnych dróg
oddechowych badanie aspiratu z tchawicy i oskrzeli charakteryzuje się większą
wartością diagnostyczną.
Zobacz też: Zasady pobierania i transportu materiału diagnostycznego (met.
RT-PCR).

Dostępne są szybkie testy na obecność antygenu wirusa grypy (koszt 1
oznaczenia ~30 zł) - duża swoistość, umiarkowana czułość (w przypadku wirusa
grypy A/H1N1v waha się w granicach 10-70%), dlatego wynik ujemny nie może być
podstawą do wykluczenia zakażenia. Badania wirusologiczne (RT-PCR) wykonują
m.in. laboratoria wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych.

Na ogół nie jest konieczne wykonywanie badań wirusologicznych, natomiast
należy je rozważyć u chorych z grupy zwiększonego ryzyka lub w przypadku
ciężkiego (powikłania) i postępującego zakażenia układu oddechowego lub innych
wskazań do hospitalizacji, ponieważ wynik wpływa na sposób leczenia. W
przypadku grypy pandemicznej A/H1N1v za najszybszą i najczulszą metodę uważa
się badanie RT-PCR. Na wynik badania wpływa kilka czynników: rodzaj materiału,
sposób i moment jego pobrania, warunki przechowywania i transportu.
Jakiekolwiek problemy mogą skutkować fałszywie ujemnym wynikiem. Szczególnie
dotyczy to tzw. szybkich antygenowych testów diagnostycznych (czułość 10-70%)
- nie nadają się do stosowania w celu wykluczenia zakażenia szczepem
pandemicznym w opiece nad indywidualnym chorym. W razie mocnego podejrzenia
klinicznego należy rozważyć powtarzanie badania lub RT-PCR.

W razie klinicznego i epidemiologicznego podejrzenia zakażenia wirusem A/H1N1v
nie należy opóźniać rozpoczęcia swoistego leczenia przeciwwirusowego w
oczekiwaniu na wyniki badania wirusologicznego.

Kryteria

Obraz kliniczny nie pozwala na wiarygodne rozpoznanie zakażenia wirusem grypy,
gdyż wiele innych drobnoustrojów powoduje podobne objawy (tzw. choroba
grypopodobna). Rozpoznanie grypy na podstawie objawów klinicznych i danych
epidemicznych należy rozważyć w sezonie epidemicznym grypy u każdego chorego z
gorączką i objawami ze strony układu oddechowego (ból gardła lub kaszel). U
dzieci do ukończenia 2. roku życia zamiast kaszlu mogą niekiedy występować
rozdrażnienie i wymioty.

1. Grypa pandemiczna typu A/H1N1v - definicja przypadku
2. Przypadek ciężki lub powikłania grypy (wskazanie do hospitalizacji) -
początkowe objawy (oprócz typowych) obejmują także co najmniej jeden z
następujących stanów:
* kliniczne (tachypnoe i inne objawy duszności, hipoksja) i/lub
radiologiczne (cechy zapalenia płuc) objawy choroby dolnych dróg oddechowych;
objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, zapalenie mózgu,
encefalopatia), ciężkie odwodnienie;
* wtórne powikłania: niewydolność nerek, niewydolność
wielonarządowa, sepsa i wstrząs septyczny, zapalenie mięśnia sercowego, rozpad
mięśni szkieletowych (rhabdomyolysis);
* zaostrzenie przewlekłej choroby podstawowej, w tym: astmy; POChP;
choroby wieńcowej; przewlekłej niewydolności serca, wątroby lub nerek; cukrzycy;
* inne niż wymienione powyżej wskazania do hospitalizacji;
* którykolwiek z objawów postępującej choroby (p. niżej).
3. Postępująca (nasilająca się) choroba - pojawienie się objawów alarmowych
wskazuje na nasilenie choroby u pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza z
powodu niepowikłanej grypy. Do pogorszenia stanu chorego może dochodzić bardzo
szybko (np. w ciągu 24 h), dlatego wystąpienie objawów alarmowych jest
wskazaniem do natychmiastowej weryfikacji sposobu leczenia chorego, a w
większości przypadków także hospitalizacji. Do objawów alarmowych należą:
* objawy podmiotowe i przedmiotowe zajęcia dolnych dróg oddechowych
lub niewydolności serca: duszność, sinica, krwioplucie, ból w klatce
piersiowej, niskie ciśnienie tętnicze, zmniejszenie wysycenia hemoglobiny
tlenem (pulsoksymetria);
* objawy wskazujące na powikłania ze strony ośrodkowego układu
nerwowego: zaburzenia świadomości, utrata przytomności, patologiczna senność,
nawracające lub utrzymujące się napady drgawek, znaczne zmniejszenie siły
mięśniowej, porażenie lub niedowład;
* objawy ciężkiego odwodnienia: zawroty głowy i omdlenie podczas
próby wstania, senność patologiczna i inne zaburzenia przytomności,
zmniejszona diureza;
* laboratoryjne i/lub kliniczne objawy utrzymującego się zakażenia
wirusowego lub wtórnego inwazyjnego zakażenia bakteryjnego (np. utrzymywanie
się wysokiej gorączki i innych ostrych objawów dłużej niż 3 dni).

Rozpoznanie różnicowe

Choroba przeziębieniowa i inne wirusowe zapalenia dróg oddechowych, bakteryjne
zapalenia dróg oddechowych.
Leczenie

Podsumowanie postępowania - patrz tab. 1 oraz rys. 1 i 2.

Leczenie objawowe

1. Odpoczynek w łóżku, dużo snu, picie dużej ilości płynów, izolacja
chorego (szczególnie od osób z grupy zwiększonego ryzyka powikłań grypy; p.
niżej).
2. Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe - paracetamol, niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NLPZ, np. ibuprofen). Nie należy stosować aspiryny i innych
preparatów kwasu acetylosalicylowego u dzieci i młodzieży do ukończenia 18.
roku życia (ze względu na ryzyko zespołu Rey'a).
3. W razie potrzeby: leki przeciwkaszlowe (w lżejszych przypadkach łyżka
miodu przed snem), leki kurczące naczynia błony śluzowej nosa lub roztwory
soli do nosa.
4. Powszechnie stosowane leki, takie jak witamina C i rutozyd, są
nieskuteczne. Leki homeopatyczne (np. Oscillococcinum) - korzystne działanie
niepotwierdzone.

Leczenie przeciwwirusowe w sezonie 2009/2010

Dostępne w Polsce leki przeciwwirusowe aktywne tylko wobec wirusów grypy:
# inhibitory neuraminidazy (aktywne wobec wirusów grypy A i B): oseltamiwir
(Tamiflu; kapsułki, zawiesina) i zanamiwir (Relenza; inhalator suchego proszku);
# inhibitory M2 (aktywne tylko wobec wirusów grypy A): amantadyna (Viregyt K;
kapsułki) i rymantadyna (Rimantin; tabletki).

Spektrum oporności wirusów grypy na leki przeciwwirusowe zmienia się z roku na
rok, dlatego zalecenia dotyczące leczenia przeciwwirusowego grypy należy
aktualizować przed każdym sezonem epidemicznym, a w razie potrzeby modyfikować
w trakcie sezonu.

Opierając się na danych międzynarodowych (WHO, ECDC, CDC) w sezonie 2009/2010
należy założyć, że większość przypadków grypy wywoływana jest przez wirus
grypy pandemicznej A/H1N1v. Szczepy wirusa A/H1N1v są na razie wrażliwe na
inhibitory neuraminidazy, a oporne na inhibitory M2. Z kolei większość
szczepów grypy sezonowej jest oporna na oseltamiwir, a wrażliwa na inhibitory
M2. Wszystkie wirusy grypy sezonowej i pandemicznej są natomiast wrażliwe na
zanamiwir. Leczenie przeciwwirusowe zmniejsza nasilenie objawów i skraca czas
trwania choroby, a także redukuje ryzyko powikłań, w tym zgonu. Jest tym
skuteczniejsze, im wcześniej się je rozpocznie (optymalnie w ciągu 48 h),
dlatego w grupach ryzyka i u ciężko chorych nie należy czekać na laboratoryjne
potwierdzenie zakażenia.

Wskazania do leczenia oseltamiwirem (lub zanamiwirem) w sezonie 2009/2010:
# podejrzenie lub potwierdzona grypa o ciężkim lub postępującym przebiegu,
albo powikłania grypy (kryteria - p. wyżej) - należy jak najszybciej rozpocząć
leczenie oseltamiwirem (także u kobiet w ciąży i dzieci ≤2. rż, w tym
noworodków). Jeżeli nie ma poprawy po standardowym leczeniu (p. niżej i tab.
2), należy zwiększyć dawkę oseltamiwiru (u dorosłych nawet do 150 mg co 12 h)
i wydłużyć leczenie. Gdy oseltamiwir jest niedostępny lub nie można go użyć,
lub w przypadku potwierdzenia szczepu opornego na ten lek, chorego należy
leczyć zanamiwirem.
# w każdym przypadku w razie podejrzenia lub potwierdzonej grypy u osób z
grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań (dzieci do ukończenia
2. roku życia, kobiety w ciąży, chorzy na niektóre choroby przewlekłe [p.
wyżej], osoby po 65. rż.) należy rozpocząć leczenie oseltamiwirem (lub
zanamiwirem) jak najszybciej po wystąpieniu objawów bez względu na ich nasilenie.
U większości chorych na grypę o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu spoza
grupy zwiększonego ryzyka i pacjentów, którzy zgłaszają się w okresie
ustępowania objawów, nie ma potrzeby stosowania leków przeciwwirusowych (rys.
1.). W sezonie 2009/2010 w leczeniu pierwszego wyboru nie należy natomiast
stosować amantadyny lub rymantadyny, ze względu na oporność szczepów wirusa
A/H1N1v.
Nie zaleca się badania oporności wirusów na leki (badanie dostępne tylko w
specjalistycznych laboratoriach). Wskazaniem do takiego testu może być
utrzymywanie się lub nasilanie objawów grypy pomimo leczenia przeciwwirusowego
(>5 dni). W trakcie długotrwałego leczenia oseltamiwirem może się rozwijać
oporność na ten lek. Wszystkie szczepy pandemiczne wirusa A/H1N1v oporne na
oseltamiwir pozostają wrażliwe na zanamiwir.

Dawkowanie i schematy leczenia

1. Oseltamiwir - według rejestracji oseltamiwir stosuje się w leczeniu
chorych po 12. miesiącu życia, a w sytuacji pandemii od 6. mż. W aktualnej
sytuacji epidemiologicznej i w obliczu ryzyka poważnych konsekwencji - mimo
braku rejestracji - zaleca się jego stosowanie również u młodszych niemowląt i
noworodków. Typowe leczenie we wszystkich grupach wiekowych trwa 5 dni (dawki
- tab. 2). W przypadku niemowląt i małych dzieci oraz innych chorych
niezdolnych do połknięcia kapsułek, można doraźnie przygotować zawiesinę
doustną po wysypaniu zawartości kapsułki, zgodnie z instrukcją producenta
(źródło: EMEA CHMP).

--
Wysłano z serwisu Usenet w portalu Gazeta.pl -> http://www.gazeta.pl/usenet/