Użytkownik dradam <x...@p...onet.pl> w wiadomooci do grup
dyskusyjnych napisał:o...@4...com..
.


>
> I tu jest widoczna roznica miedzy lekarzem z doswiadczeniem klinicznym
> i lekarzem (teoretykiem) czy studentem. Bo pacjent nie sklada sie z
> szeregu "watkow" (problemow) nie powiazanych ze soba.
> Jest to jeden organizm , z wzajemnie powiazanymi scisle ukladami
> (narzadami itp.), ktorych wspoldzialanie ( albo konflikt) sklada sie
> na ogolny stan choroby/zdrowia.

Alez my sie jak najbardziej ze soba zgadzamy. Mam wrazenie zreszta, ze
prawimy sobie truizmy... Zanim wyslalem ten post na grupe, przygotowalem
sobie liste badan, ktorych wyniki chcialbym zobaczyc. To byla dosc pokazna
lista. Podzielona, nawiasem mowiac, na takie, o ktore w polskich realiach
moge lekarza poprosic, i takie, ktore uwazam za przydatne, ale na ktore nikt
mi skierowania nie da...


>
> Przy okazji : dla mnie kazdy pacjent z cukrzyca i nadcisnieniem (
> zwlaszcza) musi byc na ACE inhibitorze, bo takie sa wyniki badania
> HOPE. Bo zgodnie z tym badaniem smiertelnosc pacjentow leczonych (
> przy cukrzycy) podawaniem ALTACE jest mniejsza o 27 %.

Moze Cie zaskocze ale znam te badania (czy raczej: slyszalem o ich wynikach)
ba, nawet wiem, jakie jest teoretyczne wyjasnienie tego zjawiska. I czemu
nalezy podawac ACE najlepiej KAZDEMU pacjentowi z cukrzyca, nawet bez
nadcisnienia - a mianowicie jako prewencje nefropatii, bo ACE jako jedyne
leki hipotensyjne obnizaja rowniez cisnienie wewnatrzklebuszkowe i oddalaja
w czasie spadek GFR (ciekawe co powiedza lekarze praktycy, jak uslysza taka
herezje ze strony gowniarza!... ;) ). Co zreszta udowodniono w innym
badaniu, ktorego akronimu niestety nie pamietam. Ale pal szesc wiedze
teoretyczna, kiedy rozmawiamy o lekarzach praktykach :)


Czy on powinien
> dostac diuretyk ( i ktory) , to kwestia (re) ewaluacji jego krazenia
> i gospodarki wodnej.
>
> Jest podstawowym nieporozumieniem, ze mowiac o leczeniu nadcisnienia u
> cukrzyka, z zaburzeniami krazenia obwodowego, nie podaje sie
> informacji na temat poziomow cukru , odpowiedzi na podawane leczenie,
> stosowanego rezymu (lekow).


Alez ja sie z tym zgadzam, zreszta jakze by nie... Truizmy, truizmy... Cale
nieporozumienie w moim bledzie, o ktorym nizej.

>
> Gdyby ktorykolwiek rezydent probowal by mi pacjenta przedstawiac tak
> jak to Ty usilujesz przedstawic, to napisal bym mu negatywna ewaluacje
> , z wnioskiem o odeslanie z powrotem na rok pierwszy studiow. Bo
> oznaczaloby to , ze nie rozumie on tego podstawowego faktu, iz
> czlowiek to jest jeden, bardzo skomplikowany system i proba leczenia
> go "po kawalku" (odrebnie nadcisnienie, odrebnie katecholaminy, osobno
> angiotensyny, osobno zaburzony uklad krzepniecia) jest z gory skazane
> na niepowodzenie.

Coz, moze kiedys bede rezydentem u Ciebie, wtedy mnie odeslesz - swiat jest
w koncu maly... A ja bede sobie plul w brode, ze nie pisalem na grupy
dyskusyjne pod pseudonimem ;). Ale nie zrozumielismy sie od poczatku i juz
spiesze sprawe wyjasnic. Faktem jest, ze wiedziony jakims naglym zacmieniem
umyslowym, pytalem o 'dalsze postepowanie', czy cos w tym rodzaju.
Faktycznie, na podstawie podanych przeze mnie informacji, pytanie jest dosc
idiotyczne. Moj blad, schylam glowe pokornie. Ale caly watek - o czym
swiadczy zreszta jego temat - mial byc nie o tym, jak leczyc, tylko o tym,
czy zapisanie tych akurat dwoch lekow razem jest sensowne. I do tego, smiem
twierdzic - przynajmniej jak na moj stan wiedzy - podalem wystarczajaco duzo
informacji. Nie byl oznaczany potas - wiec nie stwierdzono hipokaliemii -
wiec to polaczenie wydaje sie pozbawione sensu; nie byla oznaczona
kreatynina - wiec podanie spironolaktonu w ogole mijalo sie z celem.
Zreszta - to pytanie juz stawialem: po co, na milosc Boska, spironolakton z
inhibACE, skoro tiazydy sa i silniejsze, i dzialaja hipokaliemicznie?....
I tu jest pies pogrzebany - nie podalem reszty danych nie dlatego, ze jestem
nieukiem kompletnym, ktory nie wie, ze cukrzyca jest choroba ukladowa - ale
dlatego, ze uwazalem, iz do rozstrzygniecia tej kwestii podana wiedza jest
wystarczajaca. Jesli nie jest - to prosze uprzejmie o podanie, czego
brakuje. Czy istnieje jakikolwiek wynik jakiegokolwiek badania, ktory
sklanialby do podania tych dwoch lekow razem - jesli wiemy, ze potas i
kreatynina nie zostaly oznaczone?....

>
>
>
> Jak na studenta pozwalasz sobie na dosc agresywne podejscie. Z punktu
> widzenia prawa w Polsce jest to wrecz nielegalne.


Coz, o to, jesli zajdzie taka potrzeba, zapytam ma pl.sci.prawo albo czyms
podobnym. Tu chcialbym sie dowiedziec, czy z medycznego punktu widzenia mam
racje...


>Ilu absolwentow SlAM ma wiedze pozwalajaca na zdanie egzaminow
>licencyjnych na zachodzie ? Jezeli wiecej niz 10 % to bedzie duze
>swieto ! SlAM nie ma akredytacji ani jednej instytucji zagranicznej
>(dla celow licencyjnych) !

>Ja kiedys zrobilem sobie taka zabawe : przegladnalem liste wszystkich
>lekarzy licencjonowanych w Kanadzie ( publikowana jest ona co roku i
>dostepna za $110 ). Slaska Akademia Medyczna jest wyjatkowo oszczednie
>reprezentowana. Krakow czy Warszawa lub Poznan - sa reprezentowane ( w
>gronie absolwentow z Polski) wcale niezle.

>
> Zreszta radze zapoznac sie z takimi wskaznikami jak "citation index" .
> Slaska Akademia Medyczna ma wskazniki 4 razy gorsze niz, powiedzmy,
> krakowska. Czy to Ci cos mowi ?

O, wiele zeczy. Po pierwsze, ze najprawdopodobniej nie konczyles SlAMu; po
drugie, ze niechec wobec obcych uczelni jest nie tylko u nas ;)
A teraz przeanalizujmy powyzsze. SlAM to nedza totalna, ksztalci zle.
Lekarz, ktory zapisal te dwa leki, leczy w samym centrum Slaska, wiec na 99%
ta uczelnie skonczyl. Ergo: szansa, ze nie ma racji, jest jeszcze wieksza...
No, dosc odwracania kota ogonem, teraz serio. To, ilu lekarzy jest
licencjonowanych w Kanadzie, zalezy w duzo wiekszej mierze od zasobnosci ich
porfela i inicjatywy, niz wiedzy lekarskiej. Bo biedny do Kanady nie
pojedzie, taki mniej energiczny rowniez nie. Dowodzi to zatem, ze SlAM
koncza ludzie mniej przedsiebiorczy i mniej zasobni, ale nic nie mowi o ich
kwalifikacjach. Jesli sie myle, wskaz blad w rozumowaniu.
Dalej: co do 10% w sprawie egzaminow licencyjnych. Takie masz
przeswiadczenie - ale jak przypuszcam, nie przeprowadzales zadnych
egzaminow?... A wiec wiedze czerpiesz z wlasnego przeswiadczenia tylko?... I
no podstawie tego wlasnego przeswiadczenia wrabiasz sobie opinie, ze SlAM to
kiepska akademia?...
Widzisz tu blad logiczny?
Co do wskaznikow: bierze sie tam pod uwage, jesli sie nie myle, ilosc
przyznanych tytulow naukowych i ogloszonych prac i podobne - smiem
twierdzic, ze takie wskazniki tyle mowia o jakosci nauczania co kolor
lakieru do niezawodnosci samochodu. Owszem, jedno i drugie z dala ladnie
blyszczy, ale niespecjalnie wiele wnosi. To oczywiscie tylko moja, skromna
opinia - zawsze moge sie mylic.
Na koniec tego fragmentu dyskusji: podwazanie autorytetu nauczania raczej
nie jest dobra droga w tym sporze. Znacznie ciekawiej byloby udowodnic -
poslugujac sie posiadana wiedza o tych dwoch lekach - dlazego ich
zastosowanie razem mialoby_miec_sens. Wtedy bez wzgledu na jakosc uczelni,
mialoby sie racje. Nieprawdaz?


>
>
>
> > O 'zalecanej
> >ostroznosci' pisze w ulotce spironolaktonu, tyle ze po to idziemy na
studia,
> >zeby wiedziec ciut wiecej niz to, co pisze w ulotce.
>
> Ja sie nie zajmuje ulotkami, szanowny Panie . Ja mowie o "product
> monograph" lub o "CPS insert". I radze sobie wyobrazic jaka jest
> miedzy tymi materialami roznica. Przypuszczam, ze na Slaskiej AM o tym
> nie ucza...

Na marginesie: mam czelnosc, zgodnie z obowiazujacym powszechnie zwyczajem,
zwracas sie na grupach dyskusyjnych do moich adwersarzy per ty. Jesli masz
cos przeciwko, przejde naturalnie na jezyk bardziej formalny.
Co do powyzszego: nie, nie ucza. Tym chetniej sie dowiem, jaki jest sens
polaczenia tych lekow, kiedy nalezy to robic i dlaczego. Bo caly watek jest
(mial byc) przeciez o tym

>
>
> >Bo_jaki_sens ma polaczenie tych dwoch grup lekow? Diuretyki oszczedzajace
> >potas dzialaja z natury duzo slabiej od tiazydow - i sens ich podawania
jest
> >tylko wtedy, gdy mamy pacjenta zagrozonego hipokaliemia (np. leczonego
> >tiazydami wlasnie). Tutaj mamy sytuacje odwrotna. A potasu, o czym
pisalem,
> >nikt nie oznaczyl.
>
> I z tym sie zgodzilem. A wiec jakie byly wyniki innych badan ? Na
> przyklad tych najprostszych : HgbA1C , chest X-ray , elektrolitow ?
> ECG ? Proby watrobowe ?
>
> Juz nawet nie pytam o te bardziej wyrafinowane : peripheral Doppler ?
> LVEF ? 24 godzinna mikroalbuminuria ?
>
> I ten naprawde wyrafinowane : MIBI ?


I znowu: ja nie_pytam, jak leczyc! Ja pytam, czy nalezy laczyc te dwa leki.
Czy jakikolwiek wynik ktoregos ze wspomnianych badan - bez oznaczenia potasu
i kreatyniny! - sklonilby Cie do takiego leczenia?
Tak nawiasem: jak mozesz sie domyslac, te badania nie zostaly
przeprowadzone. HgbA1C znalazlo sie na mojej liscie zalecanych badan - w tej
grupie, o ktorych przypuszczam, ze zlecone i tak nie zostana. Ze o reszcie
nie wspomne.

(...)
> >Co do drugiego - tez nie wiedzialem, wiec sprawdzilem. Cytuje za J.
> >Tatoniem, 'Powiklania cukrzycy': "Podawanie lekow diuretycznych
> >oszczedzajacych potas jest u chorych na cukrzyce, u ktorych czesto
dochodzi
> >do powstania hiporeninowego hipoaldosteronizmu, przeciwwskazane". Dotyczy
to
> >glownie nefropatii cukrzycowej - i po to moja informacja: kreatyniny nikt
> >nie oznaczyl. A wystapienie stopy cukrzycowej - poznego powiklania -
> >sugeruje, ze takie zmiany sa jak najbardziej mozliwe.
>
> Wiesz Pan co : cytowanie "autorytetow" (zwlaszcza polskich) przeszlo
> mi juz blisko 20 lat temu. I nie widze, aby to to , w nowoczesnej
> medycynie, do kogokolwiek wracalo.


Coz - mnie nie. Z dwojga zlego, wole sie podeprzec podrecznikiem polskim,
niz zadnym ;) Obiecuje za to, ze jak przeczytam w swiatowej literaturze, iz
nalezy stosowac spironolakton w nefropatii cukrzycowej, to zaczne tak robic.
Moze jakis cytacik?... Bo na razie mamy moj polski, nedzny, niewazny cytat
przeciwko... zadnemu ;)

>
> >
> >Po pierwsze: prosilbym o uzasadnienie powyzszego.
>
> Zaden lekarz nie bedzie dyskutowal problemow jak powyzej na grupie
> takiej jak pl.sci.medycyna. Jak ktos ma powazniejszy problem , taki
> jak Ty, to pisze na sci.med.cardiology i tam spotykaja sie nieco
> bardziej zorientowane osoby w tym zakresie.

I tutaj mozesz miec racje. Nie subskrybuje i nie znam zadnej innej medycznej
listy dyskusyjnej. Calkiem byc moze, ze ten watek tutaj nie pasuje - w takim
razie przepraszam. Tym niemniej, smiem twierdzic, ze po pierwsze: bardziej
dotyczy tematyki grupy niz wiekszosc innych, po drugie: jest to jedyny
ciekawy watek, jaki tu widze. Chyba, ze chcesz dyskutowac o tym, jakim
preparatem wypalac brodawki. Poza tym: na tym etapie dyskusji z pewnoscia
zaden pacjent nas juz nie czyta...


>
> Zreszta okreslenie "kolegow praktykow" w ustach studenta medycyny w
> odniesieniu do lekarzy brzmi troche na wyrost ... I mysle, ze stad
> nieco mego zniesmaczenia Twoim postingiem.


Za 3 miesiace otrzymam formalny tytul lekarza medycyny. Uwazasz, ze bede
umial znacznie wiecej, niz teraz?
Czy tez, byc moze, traktujesz swoich mlodszych stazem kolegow jako podrzedny
gatunek, ktory nie ma prawa identyfikowac sie z tymi 'lekarzami -
praktykami'? Bo jesli tak, to zastanawiam sie, ktory z nas jest bardziej
zniesmaczony. Polski (typowo polski) feudalizm sie klania...

. Poniewaz ja sie nawet nie podaje za lekarza i
> podpisuje sie od 5 lat na tej grupie z malej litery, wiec do niczego
> nie pretenduje i pod nikogo sie nie podszywam.

Czyli: ja sie podszywam podstepnie i wrednie :) No to mi to udowodnij.
Udowodnij mi, cholera, ze nalezy laczyc inhibitory ACE i spironolakton... Ja
podalem cytaty (zle, bo polskie), wiedze ze studiow (zla, bo ze SlAMu) i
bezsens ze wzgledu na mechanizm dzialania tych lekow i inne mozliwe
polaczenia. W zamian - poza osobistymi wycieczkami - ne dostalem nic!
Kurcze, siedze nad tym postem juz pol godziny, moze wreszcie sie dowiem, jak
to jest z tym spironolaktonem...
>
>> >
>
>
> W zupelnosci sie zgadzam.
> No wiec postaraj sie podciagnac nieco, aby miec przynajmniej taki
> poziom jaki pasuje do EU , OK ?

Obiecuje solennie....
To czego sie mam o tym spironolaktonie nauczyc?... :)

Jak juz sie podciagniesz to sobie
> podyskutujemy na powazniejsze tematy, na przyklad na temat podawania
> rownoczesnie ACE i ARB. I jak wlaczyc do leczenia glitazony zeby nie
> bylo obrzeku pluc. Bo ja to robie , dla moich pacjentow, na codzien i
> moge Ci to i owo zasygnalizowac.

Wdziecznym bylbym bardzo. Zwlaszcza, ze o glitazonach pamietam nie za
wiele - bo tez i nie za wiele o nich ucza.


>
> Mam nadzieje, ze niedlugo wejdzie w koncu, w zycie w Polsce, Lekarski
> Egzamin Panstwowy. I bedzie mozna zaczac, pomalu, porownywac poziom
> wiedzy polskich i zagranicznych absolwentow medycyny.

To temat na inna, baaardzo dluga dyskusje. I to wazna... Ani motywy jego
wprowadzenia, ani skutki nie beda, obawiam sie, takie, jakbys chcial. W
dodatku smiem twierdzic, ze obaj nie jestesmy w tej sprawie bezstronni. Ale,
jak pisalem - to juz inny temat...


>
> W Kanadzie dziala od 1913 roku Medical Council of Canada. Jego
> zadaniem jest tylko i wylacznie dbanie o to aby lekarze w Kanadzie
> mieli ( zaczynajac prace) przynajmniej, jednakowy, podstawowy zasob
> wiadomosci. Niezaleznie od tego gdzie koncza studia i to nie tylko
> gdzie w Kanadzie, ale takze czy w Kanadzie czy poza nia.
>
> I instytucja ta ma miedzy innymi "bank pytan" liczacy kilkadziesiat
> tysiecy pytan, stale uzupelnianych (zreszta wymienianych z podobnym
> cialem w USA), z ktorego losowo, na dany rok, wybiera sie pytania do
> egzaminow.

Kilkadziesiat tysiecy? Zartujesz sobie ze mnie, mam nadzieje? Gdyby tam bylo
kilkadziesiat tysiecy pytan, to lekarze w Kanadzie nie umieliby nic. A
studia moglyby trwac rok.
U nas na SlAMie, byl taki eksperyment na pediatrii - stworzono baze okolo 5
tysiecy pytan (albo nawet wiecej) z ktorych mial byc ulozony egzamin z
pediatrii. Rocznik, ktory zdawal ten egzamin, mial srednia z egzaminu duzo
ponad 4, trojek bylo tylko kilka. I oczywiscie oni w ogole nic nie umieli z
pediatrii - po prostu wkuli na pamiec pytania. Uczyli sie przecietnie dwa
tygodnie... Po roku nastapila zmiana zasad i pojawily sie pytania spoza bazy
pytan.
Ja nad pediatria siedzialem przed egzaminem ponad dwa miesiace - siedzialem,
to znacz kulem przynajmniej 6-8 godzin dziennie. Albo wiecej.
Kilkadziesiat tysiecy pytan student medycyny przerobi w rok... Nie wysilajac
sie zbytnio...
Jesli taki jest poziom nauczania w Kanadzie, to sie nie dziwie, ze sciagaja
tam Polakow ;)

Ech, nastukalem sie nad tym postem, ciekaw jestem, czy dobrnales z czytaniem
do konca :) Tak czy inaczej, mam nadzieje na odpowiedz (kiedy laczyc te leki
i dlaczego...) i

pozdrawiam
Wojtek