On Sun, 29 Feb 2004 00:36:32 +0100, casus wrote:

Nie wiem, czy tym, co właśnie piszę nie narażę się jeszcze bardziej, ale
musze kilka rzeczy wyjaśnić.

>> Pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego ściślej mówiąc.
> nie tylko. Roznica w tym, ze w pozagalkowym tarcza n II wyglada
> fizjologicznie (na poczatku).

Ty jesteś okulistą - wiesz lepiej:)

>> "Jeśli masz zamiar wykonać badanie dodatkowe - zadaj sobie pytanie: co
>> zrobisz, jeśli wynik badania będzie pozytywny, a co jeśli negatywny.
>> Jeśli obie odpowiedzi są takie same - nie zlecaj badania".
> Filozoficzne, ale jakby "umywajace wlasne rece". Jesli wyniki pozytywne -
> neurolog. Jesli negatywne - neurolog.

Chyba miałem wczoraj bardzo filozoficzny nastrój...
Chodziło mi chyba o to, że nie zawsze i nie każdy CIS = SM. I że kogoś
takiego powinno się na pewno obserwować, może nie zawsze natychmiast
zlecając wszelkie możliwe badania.
A ten filozoficzny cytat dotyczy bardziej działań neurologa, niż
okulisty, możesz mi wierzyć.

> Nie lepiej Ci bedzie, jesli dostaniesz
> pacjenta rozpracowanego przez okuliste ( w sensie okulistycznych badan )?

Oczywiście, że będzie lepiej.

> No chyba,
> ze jestes z tych neurologow, ktorzy oprocz swojej diagnostyki nie uznaja
> pomocy innych dyscyplin, a w to osobiscie nie wierze:-))))

Bardzo sobie cenię pomoc innych dyscyplin.

>> Zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego jako izolowana dolegliwość
>> często zwiastuje SM, ale nie zawsze.
> Ale jesli czesto zwiastuje - to chyba nalezy takiego pacjenta monitorowc -
> zarowno neurologicznie jak i okulistycznie...wiec?

Z monitorowaniem jak najbardziej sie zgadzam.

>> Nawet leczenie neurytu pozagałkowego sterydami [...]
> zgoda. Pytam tylko: jak chcesz leczyc neuryt? Bo ostrosc wzroku spadla np o
> 90%. Zostawisz to tak?

Oczywiście, że nie.

A przykład z ONTT podałem nie po to, żeby negować sens leczenia rzutu, a
raczej po to, żeby podkreślić wagę czasu jako czynnika wpływającego na
postawienie rozpoznania (w domyśle: nawet, gdybym z jakichś powodów nie
leczył (a obserwował), długofalowo nie pogorszy to rokowania dla
chorego). Aby rozpoznać SM (definitywnie i według klasycznych kryteriów)
trzeba mieć kliniczne dowody na 'rozsianie' procesu
_w_czasie_i_w_przestrzeni_, co sprowadza się do dwóch rzutów choroby, z
kliniczną manifestacją obecności dwóch różnych ognisk w OUN. Oczywiście
MRI zmienia nieco to podejście, są głosy, że dowodem na rozsianie w
czasie i przestrzeni może być JEDNO badanie MRI. Chodzi tu oczywiście o
postawienie rozpoznania jak najwcześniej - mając w perspektywie
możliwość leczenia. Niestety - na świecie obecnie NIE MA leczenia
przyczynowego dla chorych z SM, NIE MA leczenia które potrafiło by
zatrzymać przebieg choroby. Miałem okazję brać (bierny) udział w
warsztatach na temat CIS, i wysłuchać wystąpień czołowych światowych
badaczy. Jeden z nich powiedział coś takiego (cytuję z pamięci i nie
dokładnie): "Gdybym miał możliwość leczyć każdego z moich chorych
lekiem, który był by tani, ogólnodostępny i hamował przebieg choroby,
nalegał bym na stawianie rozpoznania w CIS, po pierwszym MRI
potwierdzającym rozsianie w czasie i przestrzeni. Ale takiego leczenia
nie ma [...]"

>> Nie mamy pojęcia o co tak naprawdę pytał inicjator wątku, [...]
> I nic. Autor spytal sie, ze podobno mozna cos stwierdzic i dostal odpowiedz,
> ze tak, czesto tak bywa. I juz wie. A co teraz? Teraz juz wie to co go
> interesowalo.

Zasadniczo tak, ale zauważ, że inicjator wątku pytał o rozpoznanie SM na
podstawie badania dna oka zanim pojawią się inne objawy. Zbadać na dnie
oka można wiele rzeczy - poza samą oceną tarczy można zbadać tak jak
piszesz widzenie barwne, można badać wiele innych rzeczy, w tym oceniać
'measures of neurolal loss'. Z formalnego punktu widzenia jednak NIE
MOŻNA rozpoznać SM nawet mając dane na ewidentny neuryt, o ile był to
neuryt izolowany.

Czyli na pytanie sformułowane tak:
"Podobno w badaniu dna oka mozna wykryc stwardnienie rozsiane jeszcze
przed wystapieniem jakichkolwiek objawow. Czy ktos wie o co chodzi
ewentualnie moze polecic specjaliste w Wwie."
zasadniczo należało by odpowiedzieć, że NIE MOŻNA wykryć stwardnienia
rozsianego BEZ JAKICHKOLWIEK INNYCH OBJAWÓW na podstawie TYLKO badania
dna oka.

Zgodzisz się?

>>> Czesto objawy oczne poprzedzaja wykrycie SM nawet o pare lat.
>> Jasne. Ale wcale nie tak rzadko po przebytym neurycie jakoś się SM nie
>> chce rozwinąć. I co z takimi chorymi?
> Nie rozumiem, co insynuujesz?

Filozofowałem, nie insynuowałem.
Po prostu IMO nie należy przypinać etykietki SM do każdego chorego z
neurytem. Obserwować - oczywiście tak, ale niekoniecznie stawiać
rozpoznanie SM.

Mam nadzieję, że wiesz o co mi chodzi...

> O ile dobrze wiem, to im wczesniej SM wykryte, tym
> lepsza prognoza. Czyzbys o tym nie pamietal?

To bardzo trudna sprawa, zwłaszcza w Polsce.
Oczywiście, im wcześniej rozpoczniemy leczenie immunomodulacyjne w SM,
tym więcej zyska na tym pacjent. Stąd też prowadzi się obecnie badania
nad takim leczeniem u chorych, którzy NIE spełniają kryteriów Posera, u
chorych w bardzo wczesnej fazie choroby. Nie wszystko wygląda jednak aż
tak różowo...
Miałem kiedyś okazję wysłuchać wykładu na temat leczenia
immunomodulacyjnego z SM. Wykładowca przedstawił dane dotyczące leczenia
interferonem u chorych z SM. Ostateczne wnioski były takie, że biorąc
pod uwagę możliwy do osiągnięcia zysk z leczenia interferonem i jego
objawy oboczne - sprawa wygląda nieco karkołomnie. Zakładając wczesne
rozpoczęcie terapii osiągniemy to, że - brutalnie mówiąc - po kilkunastu
- kilkudziesięciu latach choroby pacjent średnio 3 lata później trafi na
wózek inwalidzki. Jednocześnie w związku z objawami ubocznymi w czasie
tego leczenia, spędzi w czasie tej terapii 4 lub 5 lat leżąc w łóżku.

Wiem, statystyka to dziwka.

> Nie wiem czy Cie dobrze zrozumialem. Pytasz sie: PO CO postawic rozpoznanie
> tak szybko??????? Sorry, ale piszac o sztuce dla sztuki czy rencie troszke
> sie kompromitujesz. Chorobe nalezy zdiagnozowac i leczyc jak najszybciej -
> tak ucza wszystkie szkoly medyczne. Wiec troche mnie zbulwersowales.

Ja sam jestem zbulwersowany.
W cywilizowanych (czytaj bogatych) krajach każdy chory z wcześnie
rozpoznanym SM ma dostęp do leczenia immunomodulacujnego (w formie
interferonu bądź kopolimeru). W Polsce niestety tak nie jest. Kołdra
jest za krótka. Koszty takiego leczenia są kolosalne. Nie ma na to
pieniędzy. A pisałem to co pisałem z polskiego, nie światowego punktu
widzenia.

>> Pomijam juz fakt, że korzyści wynikające ze
>> stosowania leczenia immunomodulacyjnego również nie są spektakularne
> I co, nie leczyc?

Zawsze można leczyć rzut, bo to dość tanie leczenie. Ale żeby leczyć
rzut nie trzeba wcześnie rozpoznawać... jeśli rozumiesz co mam na
myśli...

[...]
> Miedzy nami jest wspolpraca na korzysc pacjenta, a nie walka, kto ma
> co zrobic i jest lepszy.

Zgadzam się oczywiście.
[...]

> Tak wlasciwie Marku nie rozumiem tylko jednego. Po co wlasciwie tyle
> popisales o SM-ie i to troszke filozoficznie. Autor postu zadal proste
> pytanie, dostal prosta odpowiedz.

Napisałem już dlaczego. Nieco wyżej.
Moim zdaniem odpowiedź na jego pytanie powinna brzmieć: Nie, nie można
postawić rozpoznania SM bez współistnienia żadnych innych objawów poza
okulistycznymi, tylko na podstawie badania dna oka.

> Jednak bede
> polemizowac przede wszystkim ze zbyt lekkim moim zdaniem traktowaniem przez
> Ciebie istnienia pomocy okulistow w problematyce SM.

ABSOLUTNIE nie mam zamiaru pomniejszać roli okulistów. Jeśli tak to
odebrałeś - to przepraszam i zapewniam, ze nie taki miałem zamiar.
Zresztą, jak sam wiesz, nie tylko w SM neurolodzy proszą o pomoc
okulistów, jest mnóstwo innych sytuacji gdzie taka współpraca jest
nieodzowna i korzystna mam nadzieję dla obu stron.

> Nie zgadzam sie przede
> wszystkim z pytaniami retorycznymi pt.: PO CO. Mam na to prosta odpowiedz -
> jezeli z objawow smierdzi mi diagnoza - to wole zrobic 100 000 badan, by ja
> potwierdzic lub wykluczyc, anizeli czekac, az objawy beda tak jawne, ze
> czasami reakcja medyczna bywa spozniona.

Ogólnie rzecz biorąc zgadzam się, oczywiście.

> Nie zgadzam sie co do Twojej opinii
> o okulistach.

O okulistach (a właściwie o jednym, konkretnym okuliście) napisałem
tylko jedno zdanie: takie, że moim zdaniem popełnił błąd mówiąc
pacjentowi, że ma SM, podczas gdy prawdopodobnie podstaw do postawienia
takiego rozpoznania nie miał.
Jeśli gdzieś w moich wynurzeniach znalazłeś jakieś ogólne twierdzenie
wartościujące okulistów jako takich - to pokaż mi gdzie to napisałem, na
przyszłość będę bardziej uważać.

> Nie wiem, moze Ty nie lubisz ich konsultowac? [...]
> bo co do oceny tarczy n. II nie mam
> watpliwosci, ze ja potrafisz ocenic, aczkolwiek czy na pewno tak dobrze jak
> okulisci to juz nie wiem.

Na pewno nie jestem w tym dobry, choć przyznam, że próbuję to robić.
Jednak jeśli od oceny dna oka u mojego pacjenta ma coś zależeć - zdaję
się na opinię specjalisty. I jeśli ten specjalista ma czas i ochotę
wykonać u takiego pacjenta coś więcej niż rutynową ocenę dna ("plamka
różowa, siatkówka przylega") - naprawdę zasługuje na szacunek. I nie
ironizuję tutaj, naprawdę.

[...]
> Nigdy nie zajmowalem stanowiska, ze SM nie leczy neurolog, ale wybacz, zbyt
> wiele SM juz widzialem, kiedy okulista sugerowal pierwsze objawy, a neurolog
> traktowal to "po lebkach".

Być może czasem to traktowanie po łebkach wynikało z polskiej specyfiki,
gdzie 'szeregowy' neurolog właściwie nie ma dostępu do immunomodulacji,
a pula dostępna do rozdziału przez wysokospecjalistyczne ośrodki jest
ograniczona.

> I raczej stawialbym tu na pelna wspolprace z
> zaufaniem, niz czytanie, ze okulistom do tego nic, ze strasza pacjentow itd,
> itp.

Tak by było najlepiej.
Nie chciałem napisać, że okulistom nic do SM i że straszą. Po prostu
uważam, że tak jak rozpoznanie jaskry powinien stawiać okulista, mimo,
że inny lekarz może ją podejerzewać, tak rozpoznanie SM powienien
stawiać neurolog. Nic ponad to.

A na okulistów nie czuję się uczulony. Mam nadzieję, że okuliści na mnie
też nie (choć po niektórych dyżurach z dużą ilością urazów głowy
oczywiście może być inaczej... Ale to wina chirurga:) )

m.
--
Pozdrawiam,
Marek Bieniek (mbieniek na onet pl)
Problem nie w nauce, lecz w tym, jaki ludzie robią z niej użytek.
/Wilder Penfield/