Ojej, ale się nawynajdywałem błędów w tej dyskusji, a jeszcze styl
jest taki, że jeden drugiego łapie za słówka - zamiast spróbować
wytłumaczyć, o co chodzi.

Nie rozumiem w końcu, o co chodzi Panu Lechowi. Czy o to, by witaminy
D nie brać, bo można się ją zatruć (chyba jednak o to), czy o to, by
brać małe dawki. Czy też ostrzega przed efektami ubocznymi. Niech się
zdeklaruje.

Ta dyskusja może przestraszyć ludzi tak, że przestaną w ogóle brać
możliwość zażywania witaminy D pod uwagę. Należy jasno tu powiedzieć:
przy odpowiednim postępowaniu (o czym dalej) zażywanie jest
BEZPIECZNE. Już na samym początku chcę tę rzecz sprostować, aby nie
było niedomówień.

*** Dla każdego coś odpowiedniego

> Podawanie 250 ug (10000 IU) na dobę powoduje osiągnięcie poziomu 120 nmol/l po
niecałych 2 miesiącach, a stałe przyjmowanie 100ug (4000IU) na ogół gwarantuje
utrzymanie 100 nmol/l. Z krzywej zależności od dawki wynika, że poziom 250 nmol/l
zostanie przekroczony przy dziennej dawce 20-40 tys. IU (500-1000ug) (oczywiście nie
po jednej, lecz po systematycznym używaniu). Co gorsza, ta dawka powoduje przełamanie
mechanizmów regulacyjno-kompensacyjnych (które nie stykają się z taką ilością
prowitaminy w naturze) i uzyskujemy klasyczną liniową krzywą zależności stężenia od
dawki. W praktyce na przykład do toksycznego efektu podania witaminy doszło u
pacjenta, któremu z powodu niedoczynności przytarczyc podawano co miesiąc 7500 ug
(300 000 IU) w zastrzyku, chociaż dziennie jest to "tylko" 250ug (10 000 IU).

Po pierwsze, trzeba rozgraniczyć dwa tryby zażywania witaminy D. Tryb
leczenia i suplementacji - różniące się dawką i poziomem kontroli
lekarskiej.
Gdy mamy stwierdzony niedobór za pomocą badania, musimy być w trybie
leczenia. Po uzupełnieniu witaminy D do odpowiedniego poziomu
przechodzimy do trybu suplementacji.
Nikt nie będzie zażywał bardzo dużych dawek przez cały czas, te są
właściwe tylko w trybie leczenia.
Tymczasem Pan Lech zakłada sobie, że właśnie będą zażywane przez cały
czas i nie będą kontrolowane żadne parametry.
No niestety w polskiej służbie zdrowia takie założenie jest prawidłowe
- tutaj lepiej jest, gdy nie trzeba kontrolować żadnych parametrów, bo
wtedy na pacjenta nie idą pieniądze - szczególnie przy takiej "mało
znaczącej" sprawie, jaką jest niedobór witaminy D - i dlatego
agresywna terapia dużymi dawkami jest niezbyt często stosowana.

*** A jak powinien wyglądać tryb leczenia?

W trybie leczenia mamy na celu dość szybkie doprowadzenie poziomu
witaminy D do normalnego.
Przy dawkach zwyczajowo przepisywanych przez lekarzy (1000 iu)
doprowadzenie poziomu witaminy D do normalnego mogłoby trwać
przykładowo 3 lata przy bardzo niskim poziomie we krwi. Tak było u
mnie.
Tak więc na sam początek zakładamy dość duże dawki, później możemy je
zmienić. Dawkę należy też uzależnić od masy ciała.
Przy dużym niedoborze (ok. 10 ng/ml) osoby drobne (typu 50 kg) powinny
zacząć od 4000 iu dziennie, osoby obszerne (typu 120 kg) powinny
zacząć od 10000 iu dziennie. Należy pamiętać, jaką dawkę się bierze.

Przed rozpoczęciem zażywania należy zrobić badania we krwi witaminy D,
wapnia i PTH. Z moczu wapń.
Po rozpoczęciu zażywania należy wykonywać badania wapnia, co tydzień,
co dwa tygodnie. Muszę tutaj zaznaczyć, że częstotliwość wykonywania
badań wapnie podaję częstszą niż to jest w polskiej literaturze, ale
też dawki, które podaję są wyższe. Dzięki dużej częstotliwości badań
wapnia, możemy być dość pewni, że wyłapiemy na czas ewentualne
pojawienie się hiperkalcemii.

Po jakimś miesiącu, czy dwóch należy zrobić ponownie badanie witaminy
D. Wtedy będzie widoczne, czy przy zażywanej dawce witaminy D osiągamy
odpowiedni efekt w postaci zwiększenia poziomu we krwi w rozsądnym
czasie. Możemy założyć, że ten rozsądny czas, to osiągnięcie poziomu
minimalnego (30 ng/ml) w ciągu pół roku, a podczas następnego pół roku
lub roku osiągnięcie poziomu optymalnego (50 ng/ml). Tutaj wszystko
można wyliczyć - ile czasu będzie trwało leczenie, przy danej dawce.

W trybie leczenia należy być na diecie niskowapniowej, czyli zero
przetworów mlecznych i suplementów wapnia.
Zażywanie magnezu pomoże zredukować wydzielanie się hormonu PTH
powodującego zwiększenie wchłaniania wapnia. Poziom PTH może być
zwiększony przy niedoborze witaminy D, aby po prostu zrekompensować
ten niedobór.
PTH powinien zredukować się samoczynnie po zażyciu witaminy D, ale
czasami się nie zredukuje i jest problem - PTH i witamina D w większej
ilości powodują duże wchłanianie wapnia i to jest właśnie ta
"nadwrażliwość" na witaminę D, chociaż nie tak to powinno się nazywać.
Tak więc zażywać należy magnez, aby tego uniknąć - może nie na 100%,
ale nie zaszkodzi.

Nie zaszkodzi także większe spożycie soli, niż zwykle. Sód we krwi
umożliwia szybsze wydzielanie wapnia przez nerki. Ten sposób jest
stosowany przy leczeniu ostrej hiperkalcemii w szpitalach. Co prawda
ten sposób w warunkach domowych może nie odnosić dużego efektu, ale
ziarnko do ziarnka...


W trybie leczenie lekka hiperkalcemia (wapń we krwi powyżej normy),
czy hiperkalcuria (wapń w moczu powyżej normy) będzie występować. Ja
miałem we krwi 2,3 mmol/L przy normie 1.8-2.2 mmol/L.
Jest to normalne i nie ma się co tym przejmować.

Jeśli zauważymy większy wzrost wapnia we krwi lub w moczu, należy po
prostu przestać na jakiś czas przyjmować witaminę D, a później
zmniejszyć przyjmowaną dawkę. U mnie wapń wzrósł do 2,6 mmol/L,
zmniejszyłem dawkę i już.

*** A jak powinien wyglądać tryb suplementacji?
W trybie suplementacji musimy brać tyle witaminy D, żeby była pewność,
że nie wystąpią skutki uboczne. Czyli żeby była pewność, że nie musimy
robić żadnych badań wapnia i nie musimy sobie zaprzątać tym głowy. Nie
jest tutaj tak bardzo ważne, czy całkowicie uzupełnimy witaminę D
zużywaną na co dzień. Jeśli mamy poziom optymalny (uzyskany w trybie
leczenia), to może nam trochę ubyć. Później najwyżej możemy przejść w
tryb leczenia.

*** W czym problem z tą dawką?
W tym problem, że wszyscy chcą ustalić tak wysoką dawkę dla trybu
suplementacji, aby pozwalała ona uzyskać poziom witaminy D we krwi,
który powinien być uzyskiwany w trybie leczenia. To tak jak zjeść
ciastko (czyli uzupełnić poziom witaminy D) i mieć ciastko (czyli nie
mieć efektów ubocznych) - nie za bardzo da się tą dawkę ustalić,
szczególnie dla różnych mas ciała, różnego trybu życia itd.
Wtedy w suplementach (a także w produktach wzbogacanych) będzie
stosowana taka ustalona dawka.
Tak więc cały czas trwa debata, czy ta dawka ma wynosić 1000 iu, 2000
iu, czy może 4000 iu. W tej chwili ta dawka wynosi 400 iu i jest
ustalona na poziomie absolutnego minimum. Jednak można bezpiecznie
założyć, że dawka ta wynosi 1000 iu.

*** Czy w Polsce naprawdę aż tak wiele ludzi musi stosować tryb
leczenia (a może tryb suplementacji)?
Właśnie tak i po trzykroć tak. I to jest najważniejsze przesłanie tej
dyskusji. Nieważna jest przy tym fakcie dyskusja o dawce. Niech ta
dawka będzie taka, jak w trybie suplementacji (1000 iu), ale niech
będzie stosowana. Bo na razie nie jest stosowana w ogóle.
Tomek Wilicki stawia tę sprawę inaczej - mówi, że można zgodzić się na
te parę ofiar przedawkowania, aby całe społeczeństwo mogło uzupełnić
ten poziom. Ale nie trzeba stawiać całej sprawy na ostrzu noża. Całe
społeczeństwo powinno brać małe dawki (za to regularnie i rozłożone na
długi czas) bez dokładnej kontroli lekarskiej, ci potrzebujący
leczenia powinni brać dawki duże pod kontrolą lekarską (no niestety
takich osób jest też wiele).

Jeśli ktoś myśli, że natura zadba o jego poziom witaminy D, że
wychodzi na słońce itd. i jego ten problem nie dotyczy, to jest w
błędzie. W krajach nasłonecznionych poziom witaminy D wynosi 50-100 ng/
ml. U nas średnio 20 ng/ml, ale są osoby z poziomem 10 ng/ml. I to są
np. osoby obłożnie chore lub starsze, te które źle się czują. Trafiają
do łóżka, albo
nie wychodzą z domu na słońce i już po nich.
Więc po prostu wychodzenie na słońce w polskich realiach pogodowych i
geograficznych nic nie daje i to jest fakt.
Chcesz kupić sobie działkę, żeby się nasłonecznić? Taniej i lepiej
wyjdzie uzupełnienie witaminy D.

*** Dlaczego w Polsce podawanie witaminy D nie jest praktykowane?
Po pierwsze rola witaminy jest zupełnie bagatelizowana przez lekarzy.
A tymczasem jej działanie jest potężniejsze (wpływa na więcej
funkcji), niż wszystkie pozostałe witaminy razem wzięte. To potężne
działanie jest zauważane co najwyżej do wytknięcia możliwości
powstawania efektów ubocznych:

> Witamina D nazywa się niewinnie, ale w organizmie jest
przekształcana do to silnie działającego hormonu regulującego
gospodarkę wapniem.

Inne pozytywne działania potężnej witaminy D nie są zauważane, bo
trudno je zmierzyć. Po prostu pacjent lepiej się czuje, mniej choruje,
rzadziej zapada na raka, itd - wielkości niemierzalne.
Chcesz się zaszczepić na grypę? Może lepiej uzupełnij poziom witaminy
D... Wyjdzie lepiej i taniej (2 buteleczki witaminy D, to jednak nadal
taniej, niż jedna szczepionka).
http://ecochildsplay.com/2008/11/18/doctor-recommend
s-avoiding-flu-shot-vitamin-d-instead/

Ale nawet jeśli chodzi o samą gospodarkę wapniową, problemu witaminy D
się tutaj nie rozpatruje. Znam parę osób z bardzo ostrą osteoporozą, u
których nie zbadano poziomu witaminy D. Co jak co, ale przy takiej
osteoporozie wypadałoby już go zbadać.

Mechanizm tej patologii jest tu następujący.
Badanie wydaje się drogie (85 zł), trzeba je wysyłać w tylko jedno
miejsce w Polsce (a więc poza swój szpital, a więc nie da się zarobić
własnemu laboratorium) i w dodatku błędne. W ogólnej perspektywie
badanie na pewno się opłaci, poniewaź byłoby można leczyć przyczynę
osteoporozy, co skutkuje mniejszą liczbą wizyt w przyszłości, mniejszą
liczbą innych leków na osteoporozę itd. No i pacjent jest zdrowy.
Błąd w podawanym zakresie wartości referencyjnych badania witaminy D
lekarze muszą skorygować sami, ale żaden, u którego byłem nie wiedział
o tym. A byłem nawet u lekarza, który ma artykuł o witaminie D w
internecie i tam podaje prawidłowe wartości. Niestety artykuł to tylko
słowa na wiatr, a stosowana praktyka, rutyna jest zupełnie odwrotna.

Przeprowadzane są za to badania, które mają oszacować poziom witaminy
D bez jej rzeczywistego badania i obejmują one:
- PTH - poziom przy braku witaminy D powinien być wyższy, ale nie
zawsze.
- Densytometria kości - gęstość kości może być mniejsza, ale nie
zawsze.

No ale co ci lekarze mają robić, jeśli normalnie wynik badania
witaminy D jest błędny - przynajmniej robią badania zastępcze.

Innym problemem przy stosowaniu witaminy D jest fakt, że w trybie
leczniczym właściwie wymaga ścisłej kontroli lekarskiej. To oznacza
częste badania - koszt samych badań i zwiększenie częstotliwości wizyt
u lekarza. Czy myślicie, że wizyty u specjalisty od osteoporozy są
możliwe co tydzień czy dwa, a tak by było trzeba? Nie. A lekarz
pierwszego kontaktu też tego nie poprowadzi, bo mu szkoda pieniędzy. U
mnie lekarz na wszystkich zleceniach zaczął pisać "badanie płatne" i
co mu zrobisz?

Pozytywne działanie witaminy D zostało rozpowszechnione dopiero kilka
lat temu. Ta wiedza nie trafiła jeszcze do wszystkich lekarzy. Jeśli
pójdzie się z wydrukiem z internetu dotyczącym witaminy D, to mogą
wyśmiać, albo wygonić z gabinetu.
Strach przed stosowaniem wynika także z tego, że kiedyś stosowano w
leczeniu inną postać witaminy D (kalcitrol), której przedawkowanie
było o wiele łatwiejsze, niż dla innej stosowanej teraz postaci
(cholekalciferol).

Koniec końców, witamina D jest skazana na niestosowanie z wielu wielu
powodów. A powodów do stosowania brak.
A ponieważ nikt jej nie stosuje, to nie ma ogólnej wiedzy wśród
lekarzy, "z czym to się je".
W społeczeństwie też tej wiedzy nie ma. Te nasze dyskusje o witaminie
D mają tę wiedzę promować, ale właściwie co my możemy? Niewielki jest
nasz zasięg.
O witaminie D mógłbym (gdybym miał takie możliwości) zrobić kilka
programów dla telewizji, gdzie przedstawiłbym szczegółowo jej
działanie i dopiero wtedy byłoby widoczne, jak jest ważna. Zasięg
byłby duży. A gdyby ministerstwo zdrowia chciałoby coś takiego
zasponsorować, to byłaby to lepsza i tańsza inwestycja w zdrowie
społeczeństwa, niż jakiekolwiek inne programy i na efekty ogólnego
zwiększonego spożycia wcale nie trzeba by czekać dziesięciolecia,
tylko kilka lat.
Niestety, jest to głos wołającego na pustyni - prawie nikt go nie
usłyszy, co jest bardzo przykre - tyle osób się męczy.

*** Przedawkowanie u dzieci, czyli problem La Luny
Pierwszy raz słyszę, żeby u dzieci było tak dużo przypadków
przedawkowania. Świadczy to tylko o braku dostosowania dawki do masy
ciała dziecka - u dzieci dawkę należy to brać mocno pod uwagę.
Świadczy to też o braku wykonywania odpowiednich badań w odpowiednim
czasie. U dzieci wykonanie dwóch badań poziomu witaminy D na początku
i po jakimś czasie da tą istotną informację, czy dawkowanie nie jest
jednak zbyt wysokie, czy poziom witaminy D nie wzrasta zbyt szybko.
I jeszcze pytanie, czy jeśli wynik badania witaminy D jest błędny, nie
jest to przypadkiem interpretowane przypadkiem jako przedawkowanie, bo
tak to właśnie będzie wyglądać. Dawkę witaminy D przy leczeniu ustala
się wg wytycznych światowych, więc poziom witaminy D osiągnie poziom
światowy, a tymczasem normę mamy "polską" - problem jest więc
nieunikniony.
Jednakże na dzieciach się nie znam, ale moje skromne doświadczenie z
Centrum Zdrowia Dziecka (gdzie zresztą właśnie wykonuje się te badanie
witaminy D) nie napawa mnie optymizmem i pozwala spodziewać się
właśnie takich "kwiatków".

*** No to kiedy mówimy o przedawkowaniu?

> Norma, jak wiesz, jest ustalona niezwykle asekurancko (a dawniej była
jeszcze niższa). Część specjalistów naciska na podniesienie jej do
2000.
Ale to już tylko 10 razy mniej, niż dawka graniczna, od której
przekroczenia można zacząć się obawiać wystąpienia objawów
przedawkowania.

10 razy mniej to i tak bardzo dużo.
Weźmy taki lit, stosowany w chorobach psychiatrycznych.

http://en.wikipedia.org/wiki/Lithium_pharmacology

Tutaj ten stosunek wynosi 1,5-2 razy, a mimo tego lit jest stosowany,
ponieważ opracowano bardzo ścisłe procedury badań poziomu we krwi i
zmiany dawkowania na podstawie tych badań. Czemu nie można zrobić tego
samego dla witaminy D?

> Ważne jest bowiem nie
tylko to, jaka dawka jest toksyczna, ale też, czy taką dawkę da się
podać i czy taką dawkę łatwo posiąść.
> Tyle, że trzeba było dawać 2 krople dziennie, a ona dawała mu ampułkę dziennie.
Przez 4 dni dostał 2.4 mln IU zamiast 20 tys. IU. Sprawa na szczęście dobrze się
skończyła.

Ale akurat w Polsce takie dawki jak 2.4 mln IU są niedostępne.
Buteleczka Vigantolu ma 200 000 iu, więc nawet jeśli ktoś przez
przypadek zje całą, to nie jest jeszcze katastrofa.
Większe opakowania nie są dostępne. Czy ktoś zje dwie buteleczki? To
byłoby już raczej działanie zamierzone, samobójstwo, a i tak plan
raczej słaby.
Ale mimo tego, że takie wypadki przypadkowego zażycia dużych dawek
mogą się zdarzać, należy je traktować w kategorii wypadku, który
zdarza się nieczęsto. Nie może on powstrzymywać leczenia całej
populacji, bo jeśli tak by było, to wiele leków nie byłoby dostępnych.
Tak jak ten lit. A co z antydepresantami, które wykorzystują
samobójcy? Tutaj działanie samobójcy w kierunku przedawkowania jest
całkiem zamierzone, a i tak są dostępne.

***
Podsumowując: Witaminę D należy zażywać, ale we właściwych dawkach i
badać się w odpowiedni sposób, odpowiednio do dawki. Normalnie te
badania wykonałby lekarz, ale jak jest, to już opisałem.
Dlatego należy robić niektóre badania na własną rękę, za własne
pieniądze. Jakie robić- opisałem powyżej w "trybie leczenia".
Czy ten opis "trybu leczenia" ktoś wykorzysta do zastosowania witaminy
D na własną rękę - zależy to od tego, jak ocenia swoje możliwości
przewidzenia i zapobieżenia efektom ubocznym. Z moich doświadczeń
wynika, że jeśli się w to człowiek wgryzie i zrozumie, to można
uzyskać lepszą kontrolę, niż kontrola lekarska. Tak więc potencjalny
zażywaczu witaminy D, musisz dobrze ocenić swoje siły i jeszcze
dodatkowo poczytać trochę literatury. Mimo mojego dokładnego opisu,
będziesz podejmować leczenie na własną odpowiedzialność.
Ale taka jest nieraz konieczność, jak w przypadku Basi, która
zapoczątkowała tę dyskusję.

Pozdrawiam wszystkich, niech witamina D będzie z Wami.
B.