Lech Trzeciak wrote:

Jeszcze raz, tym razem na spokojnie...

> > -przypadek trzeci jest to prawdopodobnie znana sprawa wynikajaca z bledu
> > technicznego osoby wykonujacej test (blad techniczny a nie blad w
> > procedurze przesiewu stad nie uwzglednialem go we wczesniejszej
> > dyskusji).
>
> Nie zmienia to faktu, że jest to przypadek, który umknął w przesiewie - a zatem
> jest to błąd przesiewu. Przypadek fałszywie ujemny.
>
> Od samego początku dobierasz najkorzystniejsze parametry, "zapominając" o
> reszcie. Ocena zysków z przesiewu oraz kosztów przesiewu nie jest oceną w
> wyteoretyzowanym świecie idealnym, gdzie wszystko działa tak, jak tego
> oczekujesz. Wynik fałszywie negatywny będzie się zdarzał, podobnie jak
> zamienienie próbek i fałszywe wykrycie śmiertelnej choroby u zdrowego dziecka - z
> wszystkimi negatywnymi konsekwencjami psychospołecznymi. A nawet i zdrowotnymi
> (uboczne skutki dalszej diagnostyki i leczenia). Im dłużej argumentujecie za
> wprowadzeniem przesiewu, tym więcej dziur widzę w waszym przesiewie i tym
> zdecydowaniej opowiadam się przeciw. W moim odczuciu to się wam zgadza tylko na
> papierze: wysoka swoistość, wysoka czułość, niska cena. Gdyby wprowadzić przesiew
> do praktyki, to swoistość i czułość metody spadną, a koszty jednostkowe w
> tajemniczy sposób wzrosną (ja powiem: urealnią się). Zaś zyski są niepewne.
> Wątpliwości chętnie rozstrzygacie na swoją korzyść, tak jakby nie było
> bezpieczniej przyjąć, że połowę wątpliwości należy rozstrzygnąć na niekorzyść, i
> jeszcze dodać wspólczynnik korekcji na prawa Murphy'ego. MM doskonale pisze, że
> skoro ten test jest taki super prosty i tani, to załóżcie firmę i oferujcie go za
> pieniądze rodzicom. Na pewno chętnie zapłacą po 10 zł, aby mieć pewność, że
> dziecko nie wymaga wczesnego (a przecież jakże zbawiennego) leczenia.

Twoja wypowiedz jest bardzo charakterystyczna dla przeciwnikow
wprowadzenia przesiewu CF. Powtarzanie nieuzasadnionych watpliwosci tak
dlugo az zostana one oznane za pewniki - pozostale watpliwosci sa zawsze
na nie polane demagogicznym sosem.

Dla przypomnienia, bo chyba nie wszyscy wiedza co to sa badania
przesiewowe, podaje definicje badan przesiewowych noworodkow: "Badania
laboratoryjne lub ankietowe populacji noworodków w celu wykrycia dzieci
u których stopień ryzyka wystąpienia choroby lub wady uzasadnia dalsze
postępowanie diagnostyczne". Jak z tego widac badanie przesiewowe nie ma
na celu zdiagnozowanie dziecka chorego - celem jest wykrycie dzieci
podejrzanych o wystapienie choroby.

Powszechnie akceptowanymi kryteriami wyboru badania sa:
1. Choroba wiąże się ze znaczną śmiertelnością, trwałym upośledzeniem
lub ciężkim przebiegiem jeśli nie zostanie wykryta przed wystąpieniem
objawów klinicznych;
Jest obecnie oczywiste dla wszystkich ze kryterium to spelniaja
zarowno PKU jak i hipotyreoza. Rowniez mukowiscydoza spelnia to
kryterium.

2. Choroba nie jest rozpoznawana klinicznie w okresie noworodkowym i
niemowlęcym;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza - prawie tak, prawie bo sa
przypadki z niedroznoscia smolkowa ktora jest bardzo charakterystycznym
objawem wystepujacym w okresie noworodkowym. Jak wynika z badan
pilotazowych *tylko* 3 dzieci na 43 wykryte urodzilo sie z ta wada. Tak
wiec istnieje chyba zgoda ze kryterium to jest spelnione rowniez w
przypadku CF.

3. Częstość występowania choroby w populacji jest znaczna;
Mamy pojecie wzgledne "znaczna". Skoro jednak za znaczna uznaje sie
czestosc PKU ktora wynosi ok. 1:6000 to niezaleznie czy czestosc CF
okreslimy jako 1:2500 lub jak wynika z pilotazowych badan ok. 1:4000 to
mozna uznac ze kryterium to jest spelnione. Zreszte kryterium to jest
bardzo plynne, bo postuluje sie obecnie badania przesiewowe dla chorob
wystepujacych z czestoscia od 1:20000 do 1:100000 jak to ma miejsce w
niektorych chorobach metabolicznych, glownie wady utleniania kwasow
tluszczowych (MCAD, LCHAD, VLCAD) i kwasice organiczne (propionowa,
izowalerianowa). Jadnak obecne metody wykrywania tych chorob (MS/MS)
pozwala na rownoczesne oznaczanie charakterystycznych markerow dzieki
czemu sumaryczna czestosc tych chorob spada do ok. 1:7000

4. Leczenie przedobjawowe może uchronić dziecko przed śmiercią,
upośledzeniem umysłowym lub istotnie złagodzić przebieg choroby;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza? Pytanie do klinicystow. Na
pewno nie mozna uchronic przed smiercia ale na pewno mozna zlagodzic
przebieg choroby i co do tego nie ma watpliwosci we wszystkich
publikacjach.

5. Dostępny jest prosty i niedrogi test przesiewowy;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza - tak (IRT). Calkowity koszt to
w tej chwili 6.6zl. Faktem jest ze nie ma w tym ceny testu DNA. Jak
widac z dotychczasowej dyskusji, koszt tego badania jest plynny,
niemniej przyjmowany przez nas koszt 50zl za jedno oznaczenie oznacza
dodatkowy koszt 0.5zl na noworodka. Jesli dodamy do tego ze rozszerzenie
przesiewu na cala Polske spowoduje zakup odczynnikow w drodze
centralnego przetargu to cena zarowno IRT jak i DNA moze zmalec - stad
nie ma tutaj ukrytych kosztow. Test IRT wykonywany bedzie w istniejacych
laboratoriach przesiewowych w ktorych koszty administracyjne sa
ponoszone niezaleznie czy IRT jest wykonywany czy nie jest.

6. Test przesiewowy jest bezpieczny, czuły, specyficzny i akceptowalny;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza - tak (IRT). Tutaj przeciwnicy
zglaszaja jednak zastrzezenia.
Czulosc? Australijczycy przez 10 lat zgubili 7% dzieci uzywajac tylko
testu IRT. Badania pilotazowe w Polsce jak na razie wykazaly czulosc na
poziomie 100%, tzn. nie sa znane przypadki aby prawidlowo wykonany test
IRT zgubil chore dziecko. Zgubione dwa przypadki to bledy techniczne
wynikajace ze zdobywania doswiadczen w badaniach pilotazowych i nie moga
byc uzyte do prognozowania czulosci dla badan wlasciwych. Istnieje
jednak ryzyko ze test ten nie bedzie wykrywal przypadkow gdzie nie
wystepuje niewydolnosc trzustki. Jak na razie jednak brak danych o
takich przypadkach - moze to jednak oznaczac tylko jedno: takch
przypadkow nie bedzie duzo a wiec oczekiwana czulosc powyzej 90% nie
jest falszywa.
Specyficznosc? Finalna specyficznosc to 25-30%, tzn. na 10 dzieci
wzywanych na test potowy mukowiscydoza potwierdzana jest u 3 dzieci.
Jest to duzo nizej niz PKU i hipotyreoza (60-70%) jednak jest to zgodne
z danymi z innych krajow.
Akceptowalnosc? Tutaj jest najgorzej, gdyz z powodu mozliwosci
niewykrycia chorych bez niewydolnosci trzustki przeciwnicy postuluja
nieprzydatnosc tego testu do badan. Jak jednak napisalem wyzej liczba
takich przypadkow jest znikoma. Dodatkowo przeciwnicy badan wskazuja na
uzycie testu na mutacje w genie CFTR. Test ten jednak jest uzywany do
przyspieszenia finalnej diagnozy gdyz wykrycie chociaz jednej mutacji
oznacza wezwanie dziecka bez oczekiwania na wynik powtorzonego IRT.

7. Istnieje zorganizowany system pobierania prób i dostarczania do
laboratorium;
Tak. Istnieje i tylko czeka aby byl jeszcze lepiej wykorzystany.

8. Istnieje sprawdzony system diagnostyki i nadzoru nad wdrożeniem
leczenia dla „wysianych” dzieci;
Tak. Poza bardzo nielicznymi przypadkami lzejszych, nietypowych
postaci.

9. Dostępne jest leczenie, opieka i poradnictwo;
Tak.

Jak w tym swietle przedstawiaja sie Twoje watpliwosci i odczucia?

Pozdrawiam, Ryszard