On Fri, 14 Mar 2003 17:32:19 +0100, "Wojtek Chmielnicki"
<e...@m...pl> wrote:

>
>Owszem. Ja tu nie pisze historii choroby tylko podaje dane istotne dla
>rozwiazania konkretnego problemu. Potas i kreatynina przy zleceniu
>spironolaktonu i inhibitora ACE to IMHO koniecznosc. Inne tez, i owszem -
>tylko o inne rzeczy nie pytam. Vide temat watku.

I tu jest widoczna roznica miedzy lekarzem z doswiadczeniem klinicznym
i lekarzem (teoretykiem) czy studentem. Bo pacjent nie sklada sie z
szeregu "watkow" (problemow) nie powiazanych ze soba.
Jest to jeden organizm , z wzajemnie powiazanymi scisle ukladami
(narzadami itp.), ktorych wspoldzialanie ( albo konflikt) sklada sie
na ogolny stan choroby/zdrowia.

Bo powiklan krazeniowych w cukrzycy nie leczy sie w odlaczeniu do
zaburzen gospodarki weglowodanowej, cholesterolowej, krazenia (
mikrokapilarow), stanu nerek. To wszystko trzeba niestety brac pod
uwage lacznie, bo inaczej bedzie jak w tym dowcipie, ze mamy
specjalistow od leczenia lewej nogi i osobnych od prawej.

BO podanie jednego leku (zwlaszcza inhibitora ACE/ARB) wywiera wplyw
na szereg systemow/narzadow organizmu. Nie tylko na krazenie.

Przy okazji : dla mnie kazdy pacjent z cukrzyca i nadcisnieniem (
zwlaszcza) musi byc na ACE inhibitorze, bo takie sa wyniki badania
HOPE. Bo zgodnie z tym badaniem smiertelnosc pacjentow leczonych (
przy cukrzycy) podawaniem ALTACE jest mniejsza o 27 %. Czy on powinien
dostac diuretyk ( i ktory) , to kwestia (re) ewaluacji jego krazenia
i gospodarki wodnej.

Jest podstawowym nieporozumieniem, ze mowiac o leczeniu nadcisnienia u
cukrzyka, z zaburzeniami krazenia obwodowego, nie podaje sie
informacji na temat poziomow cukru , odpowiedzi na podawane leczenie,
stosowanego rezymu (lekow).

Gdyby ktorykolwiek rezydent probowal by mi pacjenta przedstawiac tak
jak to Ty usilujesz przedstawic, to napisal bym mu negatywna ewaluacje
, z wnioskiem o odeslanie z powrotem na rok pierwszy studiow. Bo
oznaczaloby to , ze nie rozumie on tego podstawowego faktu, iz
czlowiek to jest jeden, bardzo skomplikowany system i proba leczenia
go "po kawalku" (odrebnie nadcisnienie, odrebnie katecholaminy, osobno
angiotensyny, osobno zaburzony uklad krzepniecia) jest z gory skazane
na niepowodzenie.


>> >Zalecilem natychmiastowe odstawienie Spironolu...
>> >Wydaje mi sie, ze laczenie lekow tych dwoch grup to blad wrecz
>> >podrecznikowy - w dodatku w cukrzycy spironolakton nie jest zalecany.

Jak na studenta pozwalasz sobie na dosc agresywne podejscie. Z punktu
widzenia prawa w Polsce jest to wrecz nielegalne.

>>
>> Nie znalazlem dowodow, ze tak jest, ani na pierwsze ani na drugie
>> stwierdzenie. Zalecena jest ostroznosc w pierwszej sytuacji, co do
>> drugiej - jakos nic nie potrafie znalezc w "urzedowych" wydawnictwach
>> (dotyczacych tego leku) .
>
>
>Co do pierwszego: bez komentarza. Za blad w odpowiedzi czy mozna laczyc
>inhibitor ACE z lekami moczopednymi oszczedzajacymi potas wylatuje sie na
>SLAMie z egzaminu z farmakologii. Z ocena niedostateczna.

Nie jest to dla mnie zaden argument.

Ilu absolwentow SlAM ma wiedze pozwalajaca na zdanie egzaminow
licencyjnych na zachodzie ? Jezeli wiecej niz 10 % to bedzie duze
swieto ! SlAM nie ma akredytacji ani jednej instytucji zagranicznej
(dla celow licencyjnych) !

Ja kiedys zrobilem sobie taka zabawe : przegladnalem liste wszystkich
lekarzy licencjonowanych w Kanadzie ( publikowana jest ona co roku i
dostepna za $110 ). Slaska Akademia Medyczna jest wyjatkowo oszczednie
reprezentowana. Krakow czy Warszawa lub Poznan - sa reprezentowane ( w
gronie absolwentow z Polski) wcale niezle.

Zreszta radze zapoznac sie z takimi wskaznikami jak "citation index" .
Slaska Akademia Medyczna ma wskazniki 4 razy gorsze niz, powiedzmy,
krakowska. Czy to Ci cos mowi ?



> O 'zalecanej
>ostroznosci' pisze w ulotce spironolaktonu, tyle ze po to idziemy na studia,
>zeby wiedziec ciut wiecej niz to, co pisze w ulotce.

Ja sie nie zajmuje ulotkami, szanowny Panie . Ja mowie o "product
monograph" lub o "CPS insert". I radze sobie wyobrazic jaka jest
miedzy tymi materialami roznica. Przypuszczam, ze na Slaskiej AM o tym
nie ucza...


>Bo_jaki_sens ma polaczenie tych dwoch grup lekow? Diuretyki oszczedzajace
>potas dzialaja z natury duzo slabiej od tiazydow - i sens ich podawania jest
>tylko wtedy, gdy mamy pacjenta zagrozonego hipokaliemia (np. leczonego
>tiazydami wlasnie). Tutaj mamy sytuacje odwrotna. A potasu, o czym pisalem,
>nikt nie oznaczyl.

I z tym sie zgodzilem. A wiec jakie byly wyniki innych badan ? Na
przyklad tych najprostszych : HgbA1C , chest X-ray , elektrolitow ?
ECG ? Proby watrobowe ?

Juz nawet nie pytam o te bardziej wyrafinowane : peripheral Doppler ?
LVEF ? 24 godzinna mikroalbuminuria ?

I ten naprawde wyrafinowane : MIBI ?

Sa to badania obowiazkowe dla pacjenta w takim stanie, jak opisales,
zlecane przez lekarza rodzinnego w USA/Kanadzie . Bez tych badan ,u
mego pacjenta, specjalista nawet nie bedzie chcial spojrzec na niego !

>Co do drugiego - tez nie wiedzialem, wiec sprawdzilem. Cytuje za J.
>Tatoniem, 'Powiklania cukrzycy': "Podawanie lekow diuretycznych
>oszczedzajacych potas jest u chorych na cukrzyce, u ktorych czesto dochodzi
>do powstania hiporeninowego hipoaldosteronizmu, przeciwwskazane". Dotyczy to
>glownie nefropatii cukrzycowej - i po to moja informacja: kreatyniny nikt
>nie oznaczyl. A wystapienie stopy cukrzycowej - poznego powiklania -
>sugeruje, ze takie zmiany sa jak najbardziej mozliwe.

Wiesz Pan co : cytowanie "autorytetow" (zwlaszcza polskich) przeszlo
mi juz blisko 20 lat temu. I nie widze, aby to to , w nowoczesnej
medycynie, do kogokolwiek wracalo.

Obecnie radze siegnac do EBM i obracac sie w sferze realiow
nowoczesnej medycyny.

>
>> >Tym
>> >niemniej prosilbym o opinie Kolegow praktykow - co Wy o tym sadzicie?...
>> >Odstawic od razu, czy przejsc sie porozmawiac z lekarzem?..
>>
>> A Ty jestes lekarzem ? Jakos to nie jest oczywiste dla mnie !
>
>Po pierwsze: prosilbym o uzasadnienie powyzszego.

Zaden lekarz nie bedzie dyskutowal problemow jak powyzej na grupie
takiej jak pl.sci.medycyna. Jak ktos ma powazniejszy problem , taki
jak Ty, to pisze na sci.med.cardiology i tam spotykaja sie nieco
bardziej zorientowane osoby w tym zakresie. Zreszta nie tylko lekarze,
ale rowniez i bardzo dobrze zorientowani pacjenci, z chorobami ukladu
krazenia. Jezeli juz nie wyobrazasz sobie, ze nalezaloby napisac swoj
posting na liste Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego lub ktorejs z
"polskich" list lekarskich ( dostepnych wylacznie dla lekarzy).

Zreszta okreslenie "kolegow praktykow" w ustach studenta medycyny w
odniesieniu do lekarzy brzmi troche na wyrost ... I mysle, ze stad
nieco mego zniesmaczenia Twoim postingiem. Na ktory zreszta odpisalem
w kilka dni po jego ukazaniu sie. Co zrobilem celowo.



>Po drugie: ja, piszac na
>grupe, zaczalem od tego, ze napisalem, kim jestem - nie dalej niz wczoraj. W
>dodatku posluguje sie wlasnym imieniem i nazwiskiem. Zarzucanie mi braku
>wiedzy - bo chyba o tym ma swiadczyc powyzsze zdanie - przez internetowego
>anonima wydaje mi sie co najmniej smieszne.


Niestety wlasnie jest inaczej. To zasob wiedzy decyduje o tym za kogo
nas uwazaja na internecie. Poslugiwanie sie tytulami zawodowymi na
Inecie nie ma sensu, bo kazdy moze sie z latwoscia podszyc , na
przyklad, za lekarza. Poniewaz ja sie nawet nie podaje za lekarza i
podpisuje sie od 5 lat na tej grupie z malej litery, wiec do niczego
nie pretenduje i pod nikogo sie nie podszywam.

>
>Na koniec: moze zamiast niepotrzebnej agresji i wzajemnego obrazania sie
>nalezaloby dyskusje prowadzic bardziej merytorycznie? Wiem, ze to na
>pl.sci.medycyna rzecz rzadka, ale jesli juz sie komus zarzuca brak wiedzy,
>to warto to oprzec na jakichs konkretnych podstawach...
>Chyba ze pisze sie tylko dla bicia piany.
>


W zupelnosci sie zgadzam.
No wiec postaraj sie podciagnac nieco, aby miec przynajmniej taki
poziom jaki pasuje do EU , OK ? Jak juz sie podciagniesz to sobie
podyskutujemy na powazniejsze tematy, na przyklad na temat podawania
rownoczesnie ACE i ARB. I jak wlaczyc do leczenia glitazony zeby nie
bylo obrzeku pluc. Bo ja to robie , dla moich pacjentow, na codzien i
moge Ci to i owo zasygnalizowac.

Mam nadzieje, ze niedlugo wejdzie w koncu, w zycie w Polsce, Lekarski
Egzamin Panstwowy. I bedzie mozna zaczac, pomalu, porownywac poziom
wiedzy polskich i zagranicznych absolwentow medycyny. Bo w chwili
obecnej studenci polscy usiluja obracac sie w swiecie "autorytetow
polskiej medycyny", a jak przyjdzie im skonfrontowac sie z wiedza
swiatowa i poszukac sobie wiadomosci dostepnych w tym zakresie (nawet
za pomoca OWIDa) to po prostu "wylatuja" z konkurencji.

Zreszta , gdyby chocial ktos siegnac do mych wypowiedzi sprzed 2-3 lat
, to okaze sie, iz jest wszystko prawda to co wtedy pisalem. Obecnie
ministerstwo zdrowia RP juz przyznaje, ze kazda polska akademia
medyczna uczy innej medycyny , bo nie ma wspolnego , jednoczacego
wszystkie uczelnie, programu i wykazu wiadomosci potrzebnych lekarzowi
po ukonczeniu studiow.

W Kanadzie dziala od 1913 roku Medical Council of Canada. Jego
zadaniem jest tylko i wylacznie dbanie o to aby lekarze w Kanadzie
mieli ( zaczynajac prace) przynajmniej, jednakowy, podstawowy zasob
wiadomosci. Niezaleznie od tego gdzie koncza studia i to nie tylko
gdzie w Kanadzie, ale takze czy w Kanadzie czy poza nia.

I instytucja ta ma miedzy innymi "bank pytan" liczacy kilkadziesiat
tysiecy pytan, stale uzupelnianych (zreszta wymienianych z podobnym
cialem w USA), z ktorego losowo, na dany rok, wybiera sie pytania do
egzaminow. W Polsce natomiast kazdy profesor uwaza, ze jest pepkiem
swiata medycznego. I wobec tego uwaza za stosowne usuwanie z egzaminu
(nie wiadomo dlaczego zreszta ustnego, pewno po to, aby nikt nie mogl
egzaminujacego skontrolowac) jezeli sie udzieli odpowiedzi w sposob
ktory sie profesorowi nie podoba.

No ale jak to to dziala w krajach "medycznie cywilizowanych" z tymi
ergzaminami , to inna para kaloszy i nie bede sie wyszczegolnial przy
tej okazji.

Pozdrawiam


dradam