Użytkownik "Ryszard Glab" <r...@i...med.pl> napisał w wiadomości
news:3BBF2605.35C31C77@imid.med.pl...
> Michal Milewski wrote:
> > Ja juz slyszalem o kilku takich przypadkach, u ktorych w dodatku
> > zidentyfikowano obie mutacje. Sa to zapewne bardzo male dzieci i objawy
> > byly chyba klasyczne, skoro zdiagnozowano je tak wczesnie. Ale nie znam
> > szczegolow.
>
> "Slyszec" nie oznacza "wykazac".


Na razie znalazlem cztery przypadki dzieci (urodzonych w wojewodztwach
objetych przesiewem w latach 1999-2000), ktore skierowano do IMiD na badanie
genetyczne w celu potwierdzenia klinicznego rozpoznania mukowiscydozy, i u
ktorych nastepnie zidentyfikowano obie mutacje w genie CFTR. Przypadkom tym
nie towarzyszyla zadna informacja o wczesniejszym rozpoznaniu choroby
przesiewem, a ich nazwiska nie pokrywaja sie z nazwiskami dzieci, u ktorych
w ramach przesiewu zidentyfikowano jedna lub dwie mutacje (ponadto u trojga
z tych dzieci znaleziono jedna lub dwie mutacje delF508, co wykluczaloby
ewentualnosc, ze sa to dzieci zidentyfikowane w przesiewie jedynie na
podstawie pozytywnego wyniku IRT i testu potowego, przy negatywnym wyniku
analizy DNA).

Najlepiej chyba bedzie jesli opisze te dzieci po kolei, bo niemal kazde z
nich stanowi nieco inny problem (co wskazuje na zlozonosc zagadnienia
skutecznosci wprowadzanego przesiewu). Oczywiscie starac sie bede o
zachowanie anonimowosci tych pacjentow, ale jetem gotow udostepnic
szczegolowe dane osobom zwiazanym z monitorowaniem badania przesiewowego w
celu wyjasnienia ewentualnych niejasnosci czy rozbieznosci.

1) Chlopiec urodzony w lutym 1999 r. w wojewodztwie podlaskim. Ta data
sugeruje, ze przypadek ten moze byc zwiazany z niemoznoscia testowania
niektorych pacjentow urodzonych w tym wlasnie miesiacu z powodu trudnosci
technicznych, o ktorych wspominal Ryszard - zeby to wyjasnic, nalezaloby
sprawdzic, czy dla tego konkretnego pacjenta wykonano badanie IRT. Czy
moglbys Ryszardzie napisac ile osob urodzonych w lutym 1999 nie zostalo
zbadanych, i czy dotyczy to konkretnych dat?
Dziecko bylo hospitalizowane od 3 tyg. zycia z powodu infekcji ukladu
oddechowego. Kiedy dziecko mialo ok. trzech miesiecy wykonano test potowy
(pieciokrotnie w przeciagu dwoch tygodni). Pierwsze trzy testy byly mniej
wiecej na granicy normy (ktora wynosi 60 mM/l) lub ponizej. Dopiero dwa
ostatnie testy byly pozytywne (75 i 100) co , jak rozumiem, sklonilo lekarzy
do postawienia diagnozy CF. Badaniem genetycznym wykryto mutacje delF508
oraz 3849+10kbC>T.

2) Dziewczynka urodzona w lutym 2000 r. w woj. mazowieckim. Operowana w
drugiej dobie zycia z powodu niedroznosci smolkowej (co prawdopodobnie bylo
podstawa do postawienia diagnozy CF). Badaniem genetycznym wykryto dwie
mutacje delF508. Ten przypadek reprezentuje zapewne grupe osob, ktore sa
wykrywane klinicznie szybciej, niz pozwala na to sam przesiew. Oczywiscie
trudno wymagac, zeby przesiew byl w stanie zapewnic tutaj wczesniejsza
diagnoze, ale nalezy sobie zdawac sprawe z tego, jest to kolejna grupa
pacjentow z CF, ktorym przesiew niewiele pomoze. W tym konkretnym przypadku
nalezaloby jednak sprawdzic, czy wynik IRT byl rzeczywiscie pozytywny (i czy
byl w ogole wykonywany, skoro diagnoze przeprowadzono tak szybko), i jak
wygladala komunikacja miedzy lekarzem prowadzacym dziecko a pracownia
wykonujaca badanie przesiewowe.

3) Dziewczynka urodzona w kwietniu 2000 r. w woj. warminsko-mazurskim.
Zdiagnozowana klinicznie w wieku dziewieciu miesiecy (w skierowaniu na
badanie genetyczne jest informacja, ze dziecko nie zostalo prawidlowo
rozpoznane w ramach przesiewu - dokladne sformulowania brzmia: "dziecko po
screeninngu z rozpoznaniem CF w wieku 9 miesiecy" i "dziewczynka
niezdiagnozowana przesiewem"). Wyniki testu potowego: 100, 56,8 i 131 mM/l.
Analiza mutacji: N1303K/del 2,3. Jest to jedyne z czworga opisywanych
dzieci, ktore nie posiadalo mutacji delF508. Warto by sprawdzic, czy dziecko
to umknelo przesiewowi z powodu negatywnego wyniku IRT (pierwszego, czy
drugiego?), czy tez z powodu niskich chlorkow w pocie (a jesli to drugie, to
w jakim wieku przeprowadzono test potowy, i jakie byly jego konkretne
wyniki).

4) Dziewczynka urodzona we wrzesniu 2000 r. w woj. lubelskim. Rozpoznanie
obejmowalo posocznice wrodzona (Staphylococus albus) i wrodzona niedroznosc
przewodu pokarmowego, co zadecydowalo o podejrzeniu mukowiscydozy. W drugiej
dobie zycia dziewczynka byla operowana z powodu niedroznosci przew. pokarm.
Wyloniono proteze na jelicie cienkim. Pacjentka jest calkowicie zywiona
pozajelitowo. Dwukrotnie wykonano test potowy (tydzien i dwa tygodnie po
urodzeniu - wyniki odpowiednio 90 i 110 mM/l). Analiza mutacji:
delF508/R553X. Przypadek ten jest bardzo podobny do przypadku 2, i dlatego
wszystkie pytania odnosnie wynikow badania przesiewowgo u tamtej
dziewczynki, maja zastosowanie i tutaj.

Na koniec kilka slow komentarza.
Przecietny wiek postawienia diagnozy u przedstawionych powyzej dzieci (ktore
prawdopodobnie umknely przesiewowi) wynosi ok. trzech miesiecy. Na podstawie
tych pierwszych przypadkow mozna szacowac skutecznosc przesiewu na nie
wiecej niz 85-90 % (przy zastrzezeniu, ze przy tak malych liczbach trudno
mowic o duzej wiarygodnosci tych szacunkow). Oczywiscie rzeczywista
skutecznosc moze byc jeszcze nizsza, jesli np. zalozymy, ze nie wszystkie
takie przypadki mogly byc wykryte przeze mnie, czyli osobe nie dysponujaca
odpowiednimi srodkami i dostepem do wszystkich potrzebnych danych, oraz
jesli spodziewamy sie, ze wiekszosc przypadkow nie rozpoznawanych przesiewem
to lagodny CF, rozpoznawany w znacznie pozniejszym wieku. Warto tez
pamietac, ze skutecznosc przesiewu dotyczy nie tylko efyktywnego
presymptomatycznego rozpoznawania przypadkow CF, ale i unikania wynikow
falszywie dodatnich (czyli diagnozowania zdrowych osob jako przypadki CF), a
na ten temat nie mamy na razie zbyt wielu danych.

Zastanawiajacy jest tez fakt, ze wedlug slow Ryszarda zaden z tych
przypadkow (pomijajac ew. pierwszy, ktory mogl byc wykluczony z przesiewu z
powodow technicznych) nie zostal odnotowany w ramach monitorowania badan
przesiewowych. Warto by oczywiscie wiedziec, jakie byly tego przyczyny.

Fakt, ze az dwoje dzieci bylo zdiagnozowanych klinicznie szybciej, niz to
bylo mozliwe przy uzyciu badania przesiewowego jest waznym elementem w tej
dyskusji. Od razu chyba nalezy zastrzec, ze ewentualna argumentacja, ze nie
mozna uzywac tych przypadkow do oceny skutecznosci przesiewu (gdyz zaden
przesiew nie bylby w stanie wykryc tych przypadkow), jest oczywiscie
nietrafna. Te wlasnie przypadki wskazuja bowiem, ze istnieje dodatkowa grupa
chorych z CF, w przypadku ktorych nie ma zadych szans na to, ze przesiew
umozliwi ich wczesniejsza diagnoze, a co za tym idzie, polepszenie ich
sytuacji zyciowej. Warto tez zauwazyc, ze przypadki te podwazaja troche
wysunieta przez Czarka i Ryszarda teze, wedlug ktorej zwiekszona czestosc
delF508 wsrod zdiagnozowanych przesiewem noworodkow jest wynikiem
zwiekszonej smiertelnosci pacjentow z "mocnymi" mutacjami. Okazuje sie
bowiem, ze wlasnie pacjenci z bardzo ciezkimi objawami (diagnozowani bardzo
wczesnie) nie trafiaja do grupy pacjentow zidentyfikowanych przesiewem (gdy
tymczasem pacjenci tacy figuruja chociazby w bazie danych obejmujacej
wszystkich pacjentow z CF).

Przy okazji przeprowadzonych poszukiwan natrafilem takze przypadkowo na
dziecko zdiagnozowane przesiewem, ktore niedlugo potem zmarlo (chyba w ciagu
pierwszego roku zycia). Dlatego chcialbym przypomniec o moim wczesniejszym
pytaniu na temat smiertelnosci (i ogolnego stanu zdrowia) dzieci
zidentyfikowanych przesiewem. W jaki sposob ocenia sie wplyw postawionej
wczesniej diagnozy na ich stan zdrowia?

Pozdrawiam,

Michal