Slawek [am-pm] wrote
w news://news.ipartners.pl:119/drjkq0$20k$1@news.onet.
pl
> "vonBraun" <interfere@O~wywal~2.pl> napisał w wiadomości
> news:drammj$2g4f$1@news2.ipartners.pl...

>>Wysil swoją empatię: Twoja córka leży w śpiączce ....
>>a dalej tak jak w:
>>http://epomoc.pl/newsy.php?shownews=912
>>;-)

> Po pierwsze, protestuję przeciwko niecnym, tanim emocjonalnym
> zagrywkom!

Sam siebie nie poznaję, nie wiesz przypadkiem u kogo mogłem
(całkowicie nieświadomie zresztą) podpatrzeć takie zagrywki...? [;-)]

>
> Po drugie, Twoja wypowiedź, argumentcja oraz odpowiednio i
> tendencyjnie dobrane artykuły (podsuwane również ochoczo przez
> kolegę Marka) sugerują, jakoby każdy żywy człowiek jest żywy (a
> wszystkie dzieci są nasze). Należałoby w takim razie jednym zręcznym
> cięciem zlikwidować transplantologię (od razu na całym świecie), a
> całą parę puścić w rozwijanie metod leczenia ludzi z (podobno)
> nieodwracalnych uszkodzeń mózgu.

Zawarłem w tym co piszę pewne sugestie bezpośrednie, zatem nie ma
potrzeby wnioskować z jakichkolwiek sugestii pośrednich. Bezpośrednio
sugeruję aby "domniemanie zgody" zastąpić "świadomie wyrażaną zgodą",
która sprowadzałaby się do tego, aby każdego dorosłego człowieka
posiadającego książeczkę zdrowia postawić przed faktem konieczności
wpisania tam swojej zgody/niezgody.

[...]

> A jednak...
>
> Jestem przekonany, że mnóstwo dobra (dosłownie i w przenośni)
> marnuje się w drewnianych skrzynkach zakopywanych w ziemi, których
> zawartość gnije doszczętnie po jakimś czasie, przeżarta przez
> bakterie i robaki. Jeszcze więcej marnowałoby się po całkowitym
> zablokowaniu zabiegów transplantacji, do czego doprowadziłoby
> nagłaśnianie i mnożenie jednostronnie wysuwanych wątpliwości.

Jednostronność wynika z faktu bycia bliżej rehabilitacji niż
transplantologii. Ale są też poważniejsze przyczyny takiego mojego
podejścia. Pamiętasz aferę z Pavulonem? Dla mnie osobiście było w niej
najciekawsze właśnie to, że pokazała ona po raz kolejny, że jeśli
stworzyć społeczny mechanizm, który poprzez wiele stadiów pośrednich
sprzyjał będzie kompromisom moralnym, to nie ma dla tych kompromisów
moralnych końca, zwłaszcza jeśli towarzyszy im poczucie pełnej
bezkarności. To przepis na stworzenie potwora z przyzwoitego
obywatela. W dowolnej grupie ludzi zawsze znajdą się tacy, którzy "na
wejściu" uważać będą, że ratowanie życia ludzkiego "jest dobre" a
zabijanie "jest złe" a "na wyjściu" wstrzykną śmiertelny zastrzyk po
to aby mieć za co pójść z żoną na zakupy do supermarketu.

Otóż obawiam pozostawienia mojego życia na pastwę podobnych
mechanizmów - mechanizmów, w których wpływowa grupa ludzi ma korzyści
płynące ze śmierci - mam tu na myśli biorców przeszczepów i ich
lekarzy (którzy w skrajnych i miejmy nadzieję, że nielicznych
sytuacjach mogą być biorcami łapówek od biorców przeszczepów, lub co
powszechniejsze - skorzystają na nich w inny sposób np.: uzyskując
awans społeczny i ekonomiczny dzięki wykonanym zabiegom).

> Stojąc z daleka od sporu i przetargów pomiędzy dawcami a biorcami
> narządów/organów widzę możliwość ustalenia magicznego,
> optymalnymalnego punktu na skali regulacji medycznych i prawnych,
> które z określonego, etycznego punktu widzenia minimalizują - że tak
> powiem - globalną sumę cierpienia. Ośmielę się nawet twierdzić, że
> obecne, dalece niedoskonałe regulacje i procedury są bliżej owego
> optimum, niż jakakolwiek skrajność (od łapania i demontażu
> absolutnie zdrowych, przypadkowych ludzi z jednej strony do
> całkowitego wstrzymania transplantacji z drugiej). Co z tego, że
> jeden na dziesięciu czy jeden na dwudziestu chorych będzie
> rozczłonkowany przedwcześnie, skoro dzięki ich organom będą żyć
> inni? Życie za życie, a nawet kilka żyć za jedno... Zaostrzenie
> kryteriów wyeliminuje część "pomyłek", ale zwiększy niewspółmiernie
> ilość niewykorzystanych szans oraz zmarłych, którzy nie doczekali
> się swojej szansy czekając w kolejce na dawcę narządów.

Postulat mój sprowadzał się do upublicznienia kryteriów, dotyczył też
konieczności systematycznego badania skuteczności tych kryteriów, np.
na podstawie podstawie dostępnych przypadków (brak zgody rodziny przy
pozytywnej kwalifikacji), oraz upublicznienia tych danych, podobnie
jak danych dotyczących wartości prognostycznej badań na podstawie
których wnioskujemy o śmierci mózgowej. Konieczność świadomego wyboru
powinna wiązać się też z powszechnym dostępem do tych informacji.

> Po osiągnięciu stuprocentowej pewności, że przez oczka sieci nie
> prześlizgnie się potencjalnie zdolny do życia "prawie umarły", nie
> będzie żadnej dostawy części zamiennych, tym samym poumierają
> wszyscy oczekujący potencjalni biorcy.


Jest jeszcze wymiar tfu... etyczny całej tej sprawy - przecież nie
chodzi tu o żaden "procent pewności", czy jakąś bezpieczną liczbę tych
których "rozchodowano" przez pomyłkę, bo komuś śmierć mózgowa pomyliła
się z przewlekłym stanem wegetatywnym. W świetle FAKTÓW wskazujących
na to że zjawiska takie mają miejsce, należy jeszcze raz zadać sobie
pytanie: Do kogo należy nasze "osobiste" życie? Czy nasze ewentualne
życie po urazie jest wciąż jeszcze "naszą osobistą własnością"? Czy
też "własnością społeczną"? I dalej, skoro to społeczeństwo ma prawa
własności, egzekwuje je więc przez swych uprawnionych przedstawicieli
- lekarzy. Oznacza to nowy zakres obowiązków lekarza - z kogoś komu
przyznajemy prawo do ratowania życia (i niczego więcej!), stawałby się
kimś w rodzaju wtórnego redystrybutora życia -powszechnie pożądanego
towaru. Niestety, chwilowo nie jestem gotowy do tak głębokich zmian w
swoim jak to mówią "systemie wartości" , więc pozostaje mi się tylko
uprzeć na zasadzie "Nie bo... bo Nie!" ;-)

[...]
> Moje osobiste poczucie sprawiedliwości domaga się jednak, aby owa
> deklaracja była totalna. Taka, jak w przypadku łapówek: nie daję i
> nie biorę. ;-) Zatem wyrażam zgodę na transplantacje, zgadzam się na
> oddanie moich organów potrzebującym oraz deklaruję chęć wzięcia
> organów od innych, gdy zajdzie taka konieczność. Albo: nie wyrażam
> zgody na transplantacje, nie zgadzam się na pobieranie moich
> organów, nie bedę zajmował miejsca w kolejkach osób oczekujących na
> organy.
>
> Czy wiadomo Ci coś na temat traktowania osób, które zgłosiły swoją
> niezgodę na pobranie organów w sytuacji, gdy same znalazły się w
> potrzebie? A może pospiesznie wycofują swoje deklaracje, zamieniając
> je na zgodę? Obawiam się, że "deklaracja totalna" to tylko moje
> marzenie. Zresztą co zrobić z dziećmi, które nie mogą wyrażać swojej
> woli, a jego rodzice zgody na swoje "dawstwo" nie wyrazili?
>
> Gdyby jednak deklaracja była totalna i nieodwołalna, czy
> podtrzymałbyś swoje dotychczasowe zdanie?

Pewnie jeszcze raz bym się zastanowił, przejrzał dane statystyczne
dotyczące możliwych sytuacji, w których mógłbym potrzebować
przeszczepu i po zestawieniu ich z obecnym stanem zdrowia podjąłbym
ŚWIADOMIE decyzję co wolę. Chwilowo wątpię abym zmienił zdanie ale
sama idea "coś za coś" -(dodałbym jeszcze - z zastrzeżeniem
konieczności wykazania się odpowiednim stażem bycia potencjalnym dawcą
- wiadomo czemu) jest dla mnie do przyjęcia. To tylko w obecnej
sytuacji w ogóle nie MUSZĘ się nad niczym zastanawiać, bo nikt przed
przeszczepem nie będzie sprawdzał, po której stronie się wcześniej
zadeklarowałem.

Większe szanse na zmianę mojej decyzji miałoby jednak uznanie moich
praw do rzetelnej informacji na wymieniony temat, możliwośc
zróżnicowania zgody w zależności od sytuacji, wreszcie zaostrzenie
procedury kwalifikacyjnej - choćby przez tworzenie ciał całkowicie
niezależnych od danej jednostki szpitalnej, co więcej (właśnie wpadłem
na wredny pomysł!) orzekającej ZAWSZE przed decyzją rodziny. Wyobraź
sobie jak dokładnie działaliby członkowie komisji gdyby mieli pewność,
że w 50% przypadków rodzina może nie zgodzić się na pobranie narządów
;-) (a zatem ich decyzję da sie być może zweryfikować!) Mam wrażenie,
że w tej chwili najmniejszą odpowiedzialność ponosi się wtedy gdy
chory zostaje zakwalifikowany jako dawca. Po prostu nie ma jak
stwiedzić pomyłki! Najprostszy sposób aby ZAWSZE MIEĆ RACJĘ. Zatem
potencjalnie bardziej zagrażająca reputacji lekarzy z takiej komisji
jest dyskwalifikacja niż kwalifikacja pacjenta - tylko przypadki
błędnej dyskwalifikacji ZAWSZE są do sprawdzenia!!! Czy taka sytuacja
tworzy mechanizm (por wyżej o mechanizmach) sprzyjający obiektywizmowi
- wątpię.

[...]
> Na koniec jeszcze coś, co mnie zaciekawiło (z cytowanego już przeze
> mnie artykułu):
>
>
> "W roku 1977 doktor Hassler przeprowadził następujący eksperyment:
> choremu w stanie śmierci mózgowej (trwałe uszkodzenie pnia mózgu)
> podrażnił elektrodami niższe partie mózgu, w rezultacie pacjent
> odzyskał przytomność, rozpoznał swoich bliskich i się rozpłakał. A
> przecież zgodnie z obowiązującymi przepisami był już martwy."
>
>
> To samo przyszło mi wcześniej do głowy, gdy czytałem o metodach
> profesora Talara. Zamiast kosztownych basenów i zewnętrznego
> oprzyrządowania generującego zmasowane bodźce zmysłowe, wystarczy
> wkłuć tu i ówdzie do mózgu igły/elektrody, a na "trzy - cztery!"
> odpalić impulsy elektryczne i (p)obudzić pacjenta.

Stymulatory używane do objawowego leczenia dystonii torsyjnej, choroby
Parkinsona, zaburzeń typu przeczulica wzgórzowa lub epilepsja, z
elektrodami sięgającymi do międzymózgowia, zwojów podstawy czy nerwu
błędnego są w istocie skuteczną i mało inwazyjną metodą pomocy chorym.
Najczęściej służą do redukowania objawów w rodzaju: ruchy mimowolne -
takie jak tremor, ruchy atetotyczne/choreotatyczne (pacjent wykonuje
gesty przypominające "tańce") wreszcie do wygaszania napadów epi czy
redukowania bólu. W mózgu są miejsca gdzie można wbić gwóźdź (nie
tylko elektrodę) i nie będzie żadnych następstw /w sensie utraty
funkcji ;-)/ zauważalnych dla otoczenia i chorego, są też miejsca
gdzie nawet manipulacje typu wbicie szpilki mają śmiertelne następstwa
(jak niestety- w niektórych obszarach pnia mózgu). W dostępnej mi
literaturze nie znalazłem ani jednej pozycji dotyczącej pnia. Hassler
i kilku innych stosowało pobudzanie elektrodami wyższych partii układu
siatkowatego - głównie w okolicach wzgórza, gałki bladej. Sturm i inni
/Sturm, V., K'Hner, A., Schmitt, H.P., Assmus, H., Stock, G. Chronic
electrical stimulation of the thalamic unspecific activating system in
a patient with coma due to midbrain and upper brain stem infarction.
Acta Neurochirurgica 47:235-244, 1979./ robili to samo na poziomie
części układu siatkowatego w okolicach wzgórza uzyskując przejściową
poprawę kontaktu z chorym (pojawiło się spełnianie poleceń). Cohadon
and Richer stymulowali w tych obszarach grupę pacjentów z PVS
(persistent vegetative state) z rezultatami w postaci poprawy kontaktu
u 13 z 25. /Cohadon, F., E. Richer. 1993. Deep Cerebral Stimulation in
Patients With Post-traumatic Vegetative State. Neurochirurgie. 39(5):
281-92./ Jacyś Japończycy wybudzili 8 z 21 (nie wiem co za jedni).
Zerknij w wyszukiwarkach na hasła "deep brain stimulation" razem z
"persistent vegetatie state" jeśli Cię to zaciekawi. W nowszych
czasach jakoś nic nie znalazłem. Sądzę - na podstawie streszczeń, że
nie udało się w ten sposób uzyskać poprawy na tyle trwałej, że warto
było w to inwestować.


>
> Generalnie chodzi mi o bardzo niezadowalające (moim zdaniem) postępy
> nauki i medycyny w zakresie dobrze kontrolowanej komunikacji między
> komórkami nerwowymi a (sztucznym) światem zewnętrznym. Powyższa
> metoda jest ilustracją tego, o co mi między innymi chodzi. Ale nawet
> głupiej protezy ręki nie można pobudzać wprost "myślą". Słyszałem
> niedawno o próbach, w których do sterowania sztucznej ręki
> wykorzystano impulsy rejestrowane przez napinające się mięśnie
> barku. Czy nie można rozdłubać wprost jakiegoś tam nerwu, podłączyć
> elektrody i wzmacniacze - i wypuścić bezprzewodowo sygnał na
> zewnątrz? Taki mały, podskórny implant-interfejs. To samo należałoby
> zrobić w drugą stronę, wpuścić sygnały z zewnątrz, odtwarzając na
> przykład wrażenie dotyku albo temperatury. Wiadomo Ci cokolwiek na
> ten temat?
>

Problem to organizacja procesów stymulowania mięśni przez mózg.
Gdyby to było np tak:

mózg ----kabel---> narząd

to byłaby inna rozmowa.

Tymczasem jest to coś w rodzaju:

struktura mózgu nr1----------->odbiornik 1 w mięśniu nr 1
struktura mózgu nr2----------->odbiornik 2 w mięśniu nr 1
struktura mózgu nr3----------->odbiornik 3 w mięśniu nr 1
struktura mózgu nr4----------->odbiornik 4 w mięśniu nr 1
itd, itp, etc.
struktura mózgu nrX----------->odbiornik K w mięśniu nr 1
itd, itp, etc.
to samo dla następnego mięśnia....
itd, itp, etc. aż po
.....
struktura mózgu nrZ----------->odbiornik Y w mięśniu nr N

Każde działa ze specyficznymi parametrami impulsu jak: tempo przesyłu,
latencja, częstotliwość, amplituda. Co więcej w żadnym miejscu
przekroju nerwu nie jest napisane dokąd pojedyncze włókno zmierza.
Podejrzewam, że samo podłączenie kilku tysięcy(?) elektrod musiałoby
oznaczać operację trwającą parę miesięcy) a rozwiązanie musiało by być
dla każdego człowieka indywidualne. Ponieważ omijamy tu okres wzrostu
i rozwoju podczas którego ręka i mózg uczą się jak najlepiej
współpracować, moglibyśmy jedynie spróbować odtworzyć rękę gotową- z
dokładnie takimi odbiornikami jak były w oryginale (który zwykle nie
jest już dostępny ;-). Ponadto (jak zresztą sam pośrednio zauważasz)
każdy ruch zachodzi przy (w dużej mierze nieświadomym) uwzględnieniu
informacji płynących z ręki dotyczących napięcia mięśni, siły nacisku
działającej na stawy, czucia powierzchniowego i głębokiego - zatem
należałoby odtworzyc również cały aparat "zwrotnej kontroli" pozycji
ręki aby czynności były zborne i dostosowane do obiektów. Czyli
dochodzi "drugie tyle". Jak narazie subiektywnie odczuwany dźwięk po
implantach ślimakowych jest daleki od naturalności, niemniej lepszy
niż nic więc teoretycznie może coś by z tego było. Kolejna sprawa to
problem współpracy pojedynczych neuronów/aksonów z pojedyczymi
elektrodami(tu też zrobiono początki - jakieś "matryce" na których
hoduje się neurony, implanty ślimakowe). Lub coś w rodzaju plastrów
zawierających setki elektrod kładzionych bezpośrednio na mózg - w ten
sposób można zresztą ominąć "podłączanie się" do włókien nerwowych w
nerwach obwodowych, i próbować "zbierać" impulsy bezpośrednio z mózgu
po czym przetwarzać je na ruchy protezy (lub własnej
elektrostymulowanej elektrodami ręki). Z jednej strony można wyuczyć
znajdujący się między protezą a mózgiem składający się np. z sieci
neuronalnych (lub przeliczający statystycznie) diwajs aby reagował na
zdarzenia poznawcze (np "pomyślenie o otwarciu/zamknięciu dłoni") lub
uczyć pacjenta jak poprzez przypadkowe myśli natrafić na takie które
poruszą maszyną. Sprawa protetyki bardzo komplikuje się właśnie w
sytuacji w której uszkodzenie jest na poziomie nie nerwu obwodowego
lub wręcz utraty kończyny (to chyba jest rzadsze) ale na poziomie
rdzenia, czy też kory mózgowej (te są częste - po złamaniach
kręgosłupa czy po udarach). Jednak wystarczająco dużo [;-)] kory
zostaje nawet u pacjenta po udarze a do kontroli zrobotyzowanej
protezy nie będzie trzeba wielu "podłączonych" neuronów. Na szczurach
i małpach daje się uzyskać taką kontrolę - wcześniej można rejestrować
realny ruch. Wystarczy około 100 neuronów np z kory ruchowej, potem
metodami statystycznymi (typu analiza regresji) tworzy się algorytmy
kontroli sztucznej kończyny(w 3D). Zaczynali w 1999 od rejestracji
kory motorycznej podczas ruchu szczura naciskającego dźwignię
otwierającą pokarm, po czym dzięki sieci neuronalnej sprzężonej z
dźwignią szczurowi wystarczyło jedynie zainicjować ruch aby dźwignia
się otwierała (leniwe bydlę). Problem tylko w tym aby stworzyć warunki
eksperymantalne w których w sposób płynny,podłączone korą motoryczną
do diwajsa zwierzę najpierw rzeczywiście użyje kończyny a stopniowo,
wobec wzrostu udziału diwajsa (który usłużnie odkręci kurek z pokarmem
gdy tylko rozpozna "zamiar ruchu") zwierzę stopniowo wycofa się z
czynności motorycznych na rzecz sterowania myślą. Kilka (kilkanaście?)
ośrodków próbuje coś tu zrobić, i mają pieniądze z NIMH (w
wyszukiwarkach wyrzucić coś powinno hasło "neural prosthetics" albo
'brain-machine interface'. Przegląd masz tutaj:
http://www.nature.com/neuro/journal/v5/n11s/full/nn9
47.html

Pewne sukcesy odnotowano próbując zastąpić mózg komputerem
stymulującym systemem elektrod bezpośrednio mięśnie, przy czynnościach
odtwarzania lokomocji u osób z uszkodzeniami rdzenia - o ile pamiętam
były niedawno jakieś wyniki sugerujące, że możliwe jest np.
utrzymywanie równowagi przy chodzeniu - ale subiektywnie pacjent nie
ma "kontroli" nad kończynami - nadal "nie czuje nóg". Tu jednak
pojawiły się też szanse na częściowe odtwarzanie ciągłości rdzenia
przez stumulowanie procesów odbudowy neuronów, więc może rozwiążą
problem w inny sposób.

pozdrawiam
vonBraun