mukowiscydoza

Liczba wypowiedzi w tym wątku: 68

61. Data: 2001-10-17 14:46:16

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: "Michal Milewski" <m...@i...med.pl> szukaj wiadomości tego autora

Użytkownik "Ryszard Glab" <r...@i...med.pl> napisał w wiadomości
news:3BBF2605.35C31C77@imid.med.pl...
> Michal Milewski wrote:
> > Ja juz slyszalem o kilku takich przypadkach, u ktorych w dodatku
> > zidentyfikowano obie mutacje. Sa to zapewne bardzo male dzieci i objawy
> > byly chyba klasyczne, skoro zdiagnozowano je tak wczesnie. Ale nie znam
> > szczegolow.
>
> "Slyszec" nie oznacza "wykazac".

Na razie znalazlem cztery przypadki dzieci (urodzonych w wojewodztwach
objetych przesiewem w latach 1999-2000), ktore skierowano do IMiD na badanie
genetyczne w celu potwierdzenia klinicznego rozpoznania mukowiscydozy, i u
ktorych nastepnie zidentyfikowano obie mutacje w genie CFTR. Przypadkom tym
nie towarzyszyla zadna informacja o wczesniejszym rozpoznaniu choroby
przesiewem, a ich nazwiska nie pokrywaja sie z nazwiskami dzieci, u ktorych
w ramach przesiewu zidentyfikowano jedna lub dwie mutacje (ponadto u trojga
z tych dzieci znaleziono jedna lub dwie mutacje delF508, co wykluczaloby
ewentualnosc, ze sa to dzieci zidentyfikowane w przesiewie jedynie na
podstawie pozytywnego wyniku IRT i testu potowego, przy negatywnym wyniku
analizy DNA).

Najlepiej chyba bedzie jesli opisze te dzieci po kolei, bo niemal kazde z
nich stanowi nieco inny problem (co wskazuje na zlozonosc zagadnienia
skutecznosci wprowadzanego przesiewu). Oczywiscie starac sie bede o
zachowanie anonimowosci tych pacjentow, ale jetem gotow udostepnic
szczegolowe dane osobom zwiazanym z monitorowaniem badania przesiewowego w
celu wyjasnienia ewentualnych niejasnosci czy rozbieznosci.

1) Chlopiec urodzony w lutym 1999 r. w wojewodztwie podlaskim. Ta data
sugeruje, ze przypadek ten moze byc zwiazany z niemoznoscia testowania
niektorych pacjentow urodzonych w tym wlasnie miesiacu z powodu trudnosci
technicznych, o ktorych wspominal Ryszard - zeby to wyjasnic, nalezaloby
sprawdzic, czy dla tego konkretnego pacjenta wykonano badanie IRT. Czy
moglbys Ryszardzie napisac ile osob urodzonych w lutym 1999 nie zostalo
zbadanych, i czy dotyczy to konkretnych dat?
Dziecko bylo hospitalizowane od 3 tyg. zycia z powodu infekcji ukladu
oddechowego. Kiedy dziecko mialo ok. trzech miesiecy wykonano test potowy
(pieciokrotnie w przeciagu dwoch tygodni). Pierwsze trzy testy byly mniej
wiecej na granicy normy (ktora wynosi 60 mM/l) lub ponizej. Dopiero dwa
ostatnie testy byly pozytywne (75 i 100) co , jak rozumiem, sklonilo lekarzy
do postawienia diagnozy CF. Badaniem genetycznym wykryto mutacje delF508
oraz 3849+10kbC>T.

2) Dziewczynka urodzona w lutym 2000 r. w woj. mazowieckim. Operowana w
drugiej dobie zycia z powodu niedroznosci smolkowej (co prawdopodobnie bylo
podstawa do postawienia diagnozy CF). Badaniem genetycznym wykryto dwie
mutacje delF508. Ten przypadek reprezentuje zapewne grupe osob, ktore sa
wykrywane klinicznie szybciej, niz pozwala na to sam przesiew. Oczywiscie
trudno wymagac, zeby przesiew byl w stanie zapewnic tutaj wczesniejsza
diagnoze, ale nalezy sobie zdawac sprawe z tego, jest to kolejna grupa
pacjentow z CF, ktorym przesiew niewiele pomoze. W tym konkretnym przypadku
nalezaloby jednak sprawdzic, czy wynik IRT byl rzeczywiscie pozytywny (i czy
byl w ogole wykonywany, skoro diagnoze przeprowadzono tak szybko), i jak
wygladala komunikacja miedzy lekarzem prowadzacym dziecko a pracownia
wykonujaca badanie przesiewowe.

3) Dziewczynka urodzona w kwietniu 2000 r. w woj. warminsko-mazurskim.
Zdiagnozowana klinicznie w wieku dziewieciu miesiecy (w skierowaniu na
badanie genetyczne jest informacja, ze dziecko nie zostalo prawidlowo
rozpoznane w ramach przesiewu - dokladne sformulowania brzmia: "dziecko po
screeninngu z rozpoznaniem CF w wieku 9 miesiecy" i "dziewczynka
niezdiagnozowana przesiewem"). Wyniki testu potowego: 100, 56,8 i 131 mM/l.
Analiza mutacji: N1303K/del 2,3. Jest to jedyne z czworga opisywanych
dzieci, ktore nie posiadalo mutacji delF508. Warto by sprawdzic, czy dziecko
to umknelo przesiewowi z powodu negatywnego wyniku IRT (pierwszego, czy
drugiego?), czy tez z powodu niskich chlorkow w pocie (a jesli to drugie, to
w jakim wieku przeprowadzono test potowy, i jakie byly jego konkretne
wyniki).

4) Dziewczynka urodzona we wrzesniu 2000 r. w woj. lubelskim. Rozpoznanie
obejmowalo posocznice wrodzona (Staphylococus albus) i wrodzona niedroznosc
przewodu pokarmowego, co zadecydowalo o podejrzeniu mukowiscydozy. W drugiej
dobie zycia dziewczynka byla operowana z powodu niedroznosci przew. pokarm.
Wyloniono proteze na jelicie cienkim. Pacjentka jest calkowicie zywiona
pozajelitowo. Dwukrotnie wykonano test potowy (tydzien i dwa tygodnie po
urodzeniu - wyniki odpowiednio 90 i 110 mM/l). Analiza mutacji:
delF508/R553X. Przypadek ten jest bardzo podobny do przypadku 2, i dlatego
wszystkie pytania odnosnie wynikow badania przesiewowgo u tamtej
dziewczynki, maja zastosowanie i tutaj.

Na koniec kilka slow komentarza.
Przecietny wiek postawienia diagnozy u przedstawionych powyzej dzieci (ktore
prawdopodobnie umknely przesiewowi) wynosi ok. trzech miesiecy. Na podstawie
tych pierwszych przypadkow mozna szacowac skutecznosc przesiewu na nie
wiecej niz 85-90 % (przy zastrzezeniu, ze przy tak malych liczbach trudno
mowic o duzej wiarygodnosci tych szacunkow). Oczywiscie rzeczywista
skutecznosc moze byc jeszcze nizsza, jesli np. zalozymy, ze nie wszystkie
takie przypadki mogly byc wykryte przeze mnie, czyli osobe nie dysponujaca
odpowiednimi srodkami i dostepem do wszystkich potrzebnych danych, oraz
jesli spodziewamy sie, ze wiekszosc przypadkow nie rozpoznawanych przesiewem
to lagodny CF, rozpoznawany w znacznie pozniejszym wieku. Warto tez
pamietac, ze skutecznosc przesiewu dotyczy nie tylko efyktywnego
presymptomatycznego rozpoznawania przypadkow CF, ale i unikania wynikow
falszywie dodatnich (czyli diagnozowania zdrowych osob jako przypadki CF), a
na ten temat nie mamy na razie zbyt wielu danych.

Zastanawiajacy jest tez fakt, ze wedlug slow Ryszarda zaden z tych
przypadkow (pomijajac ew. pierwszy, ktory mogl byc wykluczony z przesiewu z
powodow technicznych) nie zostal odnotowany w ramach monitorowania badan
przesiewowych. Warto by oczywiscie wiedziec, jakie byly tego przyczyny.

Fakt, ze az dwoje dzieci bylo zdiagnozowanych klinicznie szybciej, niz to
bylo mozliwe przy uzyciu badania przesiewowego jest waznym elementem w tej
dyskusji. Od razu chyba nalezy zastrzec, ze ewentualna argumentacja, ze nie
mozna uzywac tych przypadkow do oceny skutecznosci przesiewu (gdyz zaden
przesiew nie bylby w stanie wykryc tych przypadkow), jest oczywiscie
nietrafna. Te wlasnie przypadki wskazuja bowiem, ze istnieje dodatkowa grupa
chorych z CF, w przypadku ktorych nie ma zadych szans na to, ze przesiew
umozliwi ich wczesniejsza diagnoze, a co za tym idzie, polepszenie ich
sytuacji zyciowej. Warto tez zauwazyc, ze przypadki te podwazaja troche
wysunieta przez Czarka i Ryszarda teze, wedlug ktorej zwiekszona czestosc
delF508 wsrod zdiagnozowanych przesiewem noworodkow jest wynikiem
zwiekszonej smiertelnosci pacjentow z "mocnymi" mutacjami. Okazuje sie
bowiem, ze wlasnie pacjenci z bardzo ciezkimi objawami (diagnozowani bardzo
wczesnie) nie trafiaja do grupy pacjentow zidentyfikowanych przesiewem (gdy
tymczasem pacjenci tacy figuruja chociazby w bazie danych obejmujacej
wszystkich pacjentow z CF).

Przy okazji przeprowadzonych poszukiwan natrafilem takze przypadkowo na
dziecko zdiagnozowane przesiewem, ktore niedlugo potem zmarlo (chyba w ciagu
pierwszego roku zycia). Dlatego chcialbym przypomniec o moim wczesniejszym
pytaniu na temat smiertelnosci (i ogolnego stanu zdrowia) dzieci
zidentyfikowanych przesiewem. W jaki sposob ocenia sie wplyw postawionej
wczesniej diagnozy na ich stan zdrowia?

Pozdrawiam,

Michal

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry

Zobacz także

62. Data: 2001-10-18 12:51:38

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: Ryszard Glab <r...@i...med.pl> szukaj wiadomości tego autora

Michal Milewski wrote:

> Zastanawiajacy jest tez fakt, ze wedlug slow Ryszarda zaden z tych
> przypadkow (pomijajac ew. pierwszy, ktory mogl byc wykluczony z przesiewu z
> powodow technicznych) nie zostal odnotowany w ramach monitorowania badan
> przesiewowych. Warto by oczywiscie wiedziec, jakie byly tego przyczyny.

Przepraszam, spiesze sie wiec bedzie krotko:
-jesli mozesz podaxc nazwiska i date urodzenia tych dzieci ( a najlepiej
kod bibulki) to przeslij je na moj email (lub podrzuc na kartce)
-z opisu wynika ze troje z tych dzieci bylo operowane przed normalnym
terminem pobrania krwi (zalecana czwarta-piata doba zycuia) stad zapewne
byly przewozone na inne oddzialy (OIOM-y). Niestety czesto jest tak ze
krew na badanie u takich dzieci pobrana jest z duzym opoznieniem gdy
lekarze uznaja ze stan tych dzieci pozwala na pobranie krwi. Jest to
staly problem dotyczacy nie tylko mukowiscydozy. Stad mozliwe
przeoczenie CF u takich dzieci, poziom IRT spada dosc szybko u
noworodkow - oznaczenie IRT z probek pobranych w wieku dwa miesiace i
pozniej jest niewiarygodne.
-przypadek trzeci jest to prawdopodobnie znana sprawa wynikajaca z bledu
technicznego osoby wykonujacej test (blad techniczny a nie blad w
procedurze przesiewu stad nie uwzglednialem go we wczesniejszej
dyskusji).

Pozdrawiam, Ryszard

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry

63. Data: 2001-10-18 14:51:50

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: "Michal Milewski" <m...@i...med.pl> szukaj wiadomości tego autora

Użytkownik "Ryszard Glab" <r...@i...med.pl> napisał w wiadomości
news:3BCED05A.17A6F74B@imid.med.pl...

> Przepraszam, spiesze sie wiec bedzie krotko:
> -jesli mozesz podaxc nazwiska i date urodzenia tych dzieci ( a najlepiej
> kod bibulki) to przeslij je na moj email (lub podrzuc na kartce)

Dzisiaj juz wychodze, wiec nie zdaze. Wiec jutro.

Pozdrawiam,

Michal

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry

64. Data: 2001-10-18 15:44:04

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: Lech Trzeciak <l...@i...gov.pl> szukaj wiadomości tego autora

Ryszard Glab wrote:

>
> -przypadek trzeci jest to prawdopodobnie znana sprawa wynikajaca z bledu
> technicznego osoby wykonujacej test (blad techniczny a nie blad w
> procedurze przesiewu stad nie uwzglednialem go we wczesniejszej
> dyskusji).

Nie zmienia to faktu, że jest to przypadek, który umknął w przesiewie - a zatem
jest to błąd przesiewu. Przypadek fałszywie ujemny.

Od samego początku dobierasz najkorzystniejsze parametry, "zapominając" o
reszcie. Ocena zysków z przesiewu oraz kosztów przesiewu nie jest oceną w
wyteoretyzowanym świecie idealnym, gdzie wszystko działa tak, jak tego
oczekujesz. Wynik fałszywie negatywny będzie się zdarzał, podobnie jak
zamienienie próbek i fałszywe wykrycie śmiertelnej choroby u zdrowego dziecka - z
wszystkimi negatywnymi konsekwencjami psychospołecznymi. A nawet i zdrowotnymi
(uboczne skutki dalszej diagnostyki i leczenia). Im dłużej argumentujecie za
wprowadzeniem przesiewu, tym więcej dziur widzę w waszym przesiewie i tym
zdecydowaniej opowiadam się przeciw. W moim odczuciu to się wam zgadza tylko na
papierze: wysoka swoistość, wysoka czułość, niska cena. Gdyby wprowadzić przesiew
do praktyki, to swoistość i czułość metody spadną, a koszty jednostkowe w
tajemniczy sposób wzrosną (ja powiem: urealnią się). Zaś zyski są niepewne.
Wątpliwości chętnie rozstrzygacie na swoją korzyść, tak jakby nie było
bezpieczniej przyjąć, że połowę wątpliwości należy rozstrzygnąć na niekorzyść, i
jeszcze dodać wspólczynnik korekcji na prawa Murphy'ego. MM doskonale pisze, że
skoro ten test jest taki super prosty i tani, to załóżcie firmę i oferujcie go za
pieniądze rodzicom. Na pewno chętnie zapłacą po 10 zł, aby mieć pewność, że
dziecko nie wymaga wczesnego (a przecież jakże zbawiennego) leczenia.

Leszek

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry

65. Data: 2001-10-22 17:09:14

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: Ryszard Glab <r...@i...med.pl> szukaj wiadomości tego autora

Michal Milewski wrote:

> 1) Chlopiec urodzony w lutym 1999 r. w wojewodztwie podlaskim. Ta data
> sugeruje, ze przypadek ten moze byc zwiazany z niemoznoscia testowania

Dziecko to mialo wykonany test IRT dopiero w styczniu 2000 a wiec
prawie rok od pobrania - wynik w normie. Nie mozna jednak tego dziecka
zaliczyc do zgubionego w przesiewie. Jak juz pisalem wczesniej wynik IRT
po tak dlugim czasie nie jest wiarygodny.

> 2) Dziewczynka urodzona w lutym 2000 r. w woj. mazowieckim. Operowana w
> drugiej dobie zycia z powodu niedroznosci smolkowej (co prawdopodobnie bylo
> podstawa do postawienia diagnozy CF). Badaniem genetycznym wykryto dwie
> mutacje delF508. Ten przypadek reprezentuje zapewne grupe osob, ktore sa
> wykrywane klinicznie szybciej, niz pozwala na to sam przesiew. Oczywiscie
> trudno wymagac, zeby przesiew byl w stanie zapewnic tutaj wczesniejsza
> diagnoze, ale nalezy sobie zdawac sprawe z tego, jest to kolejna grupa
> pacjentow z CF, ktorym przesiew niewiele pomoze. W tym konkretnym przypadku
> nalezaloby jednak sprawdzic, czy wynik IRT byl rzeczywiscie pozytywny (i czy
> byl w ogole wykonywany, skoro diagnoze przeprowadzono tak szybko), i jak
> wygladala komunikacja miedzy lekarzem prowadzacym dziecko a pracownia
> wykonujaca badanie przesiewowe.

Wynik IRT byl dwukrotnie ponad norma - wyniki wykonano z dwoch bibul:
jedna pobrana w drugiej dobie zycia a druga w szostej (wynik IRT ok 100
gdzie norma byla 50). Dziecko to lezalo w klinice chirurgi w Instytucie
stad zapewne zrezygnowano z oficjalnej papierkowej drogi na rzecz
osobistego kontaktu lekarzy. Niemniej rowniez tego dziecka nie mozna
liczyc jako zgubione w przesiewie.
Zwroc uwage ze, z danych ktorymi dysponuje, na 43 dzieci z wykryta CF
bylo tylko troje dzieci z niedroznoscia smolkowa. Tak wiec grupa dzieci
wykrytych przed badaniem przesiewowym bedzie bardzo nieliczna.

> 3) Dziewczynka urodzona w kwietniu 2000 r. w woj. warminsko-mazurskim.
> Zdiagnozowana klinicznie w wieku dziewieciu miesiecy (w skierowaniu na

Jest to dziecko zgubione z powodu bledu technicznego. Test zostal
wykonany z resztek krwi z bibuly. Tzn. po wykonaniu testy na hipotyreoze
i fenyloketonurie pozostajaca ilosc krwi na bibule byla zbyt mala aby
wykonac wiarygodny test (mniejsza ilosc krwi z probki oznacza
automatycznie zanizone stezenie oznaczanej substancji). Blad polegal na
blednym zaakceptowaniu bibuly do testu - prawidlowo powinno zazadac sie
dodatkowego pobrania na nowa bibule.

> 4) Dziewczynka urodzona we wrzesniu 2000 r. w woj. lubelskim. Rozpoznanie
> obejmowalo posocznice wrodzona (Staphylococus albus) i wrodzona niedroznosc
> przewodu pokarmowego, co zadecydowalo o podejrzeniu mukowiscydozy. W drugiej
> dobie zycia dziewczynka byla operowana z powodu niedroznosci przew. pokarm.
> Wyloniono proteze na jelicie cienkim. Pacjentka jest calkowicie zywiona
> pozajelitowo. Dwukrotnie wykonano test potowy (tydzien i dwa tygodnie po

Tutaj z kolei powodem zgubienia bylo zywienie pozajelitowe.
Prawdopodobnie pobrano krew w niewlasciwy sposob tzn. bezposrednio po
odlaczeniu od kroplowki. Rozcienczenie krwi spowodowalo prawdopodobnie
zanizenie wartosci stezenia IRT.

Z tych czterech przypadkow tylko przypadek pierwszy nie byl znany w
osrodku przesiewowym (chociaz byc moze znany jest klinicystom).
Przypadki trzeci i czwarty byly mi znane ale o przypadku czwartym
zupelnie zapomnialem, a poniewaz dziecko to mialo test genetyczny
wykonany z krwi zylnej a nie z bibuly to nie znalazlem tego dziecka w
zestawieniach ktore uzywalem do odswiezenia pamieci.

Niemniej z tej czworki tylko dwoje z nich mozna uznac za dzieci
zgubione. Dwoje na 43. Nie moga one jednak byc uzyte jako argument
przeciwko badaniom przesiewowym. Tak samo jak nie wplywaja one na ocena
samego testu IRT.
Obydwa przypadki posluzyly jako dodatkowy bodziec do zmian w calej
procedurze badan przesiewowych. Od polowy tego roku wchodzi nowa bibula,
ktora ma znacznie wieksze krazki do wypelniania krwia, dzieki czemu
prawdopodobienstwo powtorzenia przypadku trzeciego jest zmniejszone,
dodatkowo na nowej bibule przewidziono informacje o sposobie zywienia
(piers, pozajelitowo) i o ewentualnej transfuzji krwi ktore pozwola
zmniejszyc prawdopodobienstwo zgubienia dzieci w sytuacji podobnej do
przypadku czwartego.

> Na koniec kilka slow komentarza.
> Przecietny wiek postawienia diagnozy u przedstawionych powyzej dzieci (ktore
> prawdopodobnie umknely przesiewowi) wynosi ok. trzech miesiecy. Na podstawie
> tych pierwszych przypadkow mozna szacowac skutecznosc przesiewu na nie
> wiecej niz 85-90 % (przy zastrzezeniu, ze przy tak malych liczbach trudno
> mowic o duzej wiarygodnosci tych szacunkow). Oczywiscie rzeczywista
> skutecznosc moze byc jeszcze nizsza, jesli np. zalozymy, ze nie wszystkie
> takie przypadki mogly byc wykryte przeze mnie, czyli osobe nie dysponujaca

Jak widzisz, Twoje wnioski sa za wczesne. Nadal bardziej prawdopodobne
sa szacunki podane przeze mnie za Australijczykami gdzie zgubiono 7%
dzieci.

> Zastanawiajacy jest tez fakt, ze wedlug slow Ryszarda zaden z tych
> przypadkow (pomijajac ew. pierwszy, ktory mogl byc wykluczony z przesiewu z
> powodow technicznych) nie zostal odnotowany w ramach monitorowania badan
> przesiewowych. Warto by oczywiscie wiedziec, jakie byly tego przyczyny.

Mysle ze te watpliwosci juz wyjasnilem wyzej. Pozostale trzy przypadki
byly znane, przy czym oczywiscie przypadek drugi nie jest zgubieniem.
Etap rozliczania badan mamy juz od pol roku zamkniety, mam teraz
znacznie ciekawsze rzeczy do robienia niz przerzucanie w kolko starych
liczb a i pamiec juz nie ta :)

> Fakt, ze az dwoje dzieci bylo zdiagnozowanych klinicznie szybciej, niz to
> bylo mozliwe przy uzyciu badania przesiewowego jest waznym elementem w tej
> dyskusji. Od razu chyba nalezy zastrzec, ze ewentualna argumentacja, ze nie
> mozna uzywac tych przypadkow do oceny skutecznosci przesiewu (gdyz zaden
> przesiew nie bylby w stanie wykryc tych przypadkow), jest oczywiscie
> nietrafna. Te wlasnie przypadki wskazuja bowiem, ze istnieje dodatkowa grupa
> chorych z CF, w przypadku ktorych nie ma zadych szans na to, ze przesiew
> umozliwi ich wczesniejsza diagnoze, a co za tym idzie, polepszenie ich

Tylko zadaj sobie pytanie jak liczna jest ta grupa. Dla przypomnienia:
bylo to *troje* dzieci na 43 chore dzieci. Bardzo mi przykro ale w
swietle tych liczb wszelka argumentacja jest rzeczywiscie nietrafna.

> Przy okazji przeprowadzonych poszukiwan natrafilem takze przypadkowo na
> dziecko zdiagnozowane przesiewem, ktore niedlugo potem zmarlo (chyba w ciagu
> pierwszego roku zycia). Dlatego chcialbym przypomniec o moim wczesniejszym
> pytaniu na temat smiertelnosci (i ogolnego stanu zdrowia) dzieci
> zidentyfikowanych przesiewem. W jaki sposob ocenia sie wplyw postawionej
> wczesniej diagnozy na ich stan zdrowia?

To jest pytanie do klinicystow ktorzy prowadza te dzieci na biezaco. Ja
moge tylko powiedziec, pamietajac wykresy wzrostu i masy na siatce
centylowej ktore kiedys robilem, ze rozwoj wiekszosci tych dzieci jest
prawidlowy. Poza tym czy fakt zgonu dziecka chorego na CF z powodu
komplikacji np. kardiologicznych ma byc argumentem za czy przeciw
badaniom?

Pozdrawiam, Ryszard

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry

66. Data: 2001-10-22 17:26:01

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: Ryszard Glab <r...@i...med.pl> szukaj wiadomości tego autora

Lech Trzeciak wrote:

> Nie zmienia to faktu, że jest to przypadek, który umknął w przesiewie - a zatem
> jest to błąd przesiewu. Przypadek fałszywie ujemny.

Dziwne jest w takim razie ze jescze nikt nie wpadl na pomysl aby
traktowac wszelkie bledy lekarskie jako argument za likwidacja sluzby
zdrowia.

> Od samego początku dobierasz najkorzystniejsze parametry, "zapominając" o
> reszcie. Ocena zysków z przesiewu oraz kosztów przesiewu nie jest oceną w

Prezentuje poglady moje i tylko moje i odzwierciedlajace moj stan
wiedzy. Nie prezentuje uprzedzen i zlej woli jak to ma miejsce w Twoim
przypadku, cytat: "gubi sie polowe dzieci! no, no".

> wyteoretyzowanym świecie idealnym, gdzie wszystko działa tak, jak tego
> oczekujesz. Wynik fałszywie negatywny będzie się zdarzał, podobnie jak
> zamienienie próbek i fałszywe wykrycie śmiertelnej choroby u zdrowego dziecka - z

Przesiewem zajmuje sie od siedmiu lat. W tym czasie przesiano ponad
dwa miliony dzieci w kierunku hipotyreozy i fenyloketonurii - w tym
czasie nie zgubiono nawet jednego dziecka a sa to choroby ktore wykryje
prawie kazdy. Gdziez jest ten Twoj wyteoretyzowany swiat?

> wszystkimi negatywnymi konsekwencjami psychospołecznymi. A nawet i zdrowotnymi
> (uboczne skutki dalszej diagnostyki i leczenia). Im dłużej argumentujecie za

Gdzie widziales przypadek falszywie wykrytej mukowiscydozy? Test IRT
nie jest wykryciem CF. Wezwanie na dodatkowe testy potowe rowniez nie
jest wykryciem choroby. Jest podejrzeniem choroby. Tworzysz falszywe
mity.

Pozdrawiam, Ryszard

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry

67. Data: 2001-10-24 18:31:04

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: Ryszard Glab <r...@i...med.pl> szukaj wiadomości tego autora

Lech Trzeciak wrote:

Jeszcze raz, tym razem na spokojnie...

> > -przypadek trzeci jest to prawdopodobnie znana sprawa wynikajaca z bledu
> > technicznego osoby wykonujacej test (blad techniczny a nie blad w
> > procedurze przesiewu stad nie uwzglednialem go we wczesniejszej
> > dyskusji).
>
> Nie zmienia to faktu, że jest to przypadek, który umknął w przesiewie - a zatem
> jest to błąd przesiewu. Przypadek fałszywie ujemny.
>
> Od samego początku dobierasz najkorzystniejsze parametry, "zapominając" o
> reszcie. Ocena zysków z przesiewu oraz kosztów przesiewu nie jest oceną w
> wyteoretyzowanym świecie idealnym, gdzie wszystko działa tak, jak tego
> oczekujesz. Wynik fałszywie negatywny będzie się zdarzał, podobnie jak
> zamienienie próbek i fałszywe wykrycie śmiertelnej choroby u zdrowego dziecka - z
> wszystkimi negatywnymi konsekwencjami psychospołecznymi. A nawet i zdrowotnymi
> (uboczne skutki dalszej diagnostyki i leczenia). Im dłużej argumentujecie za
> wprowadzeniem przesiewu, tym więcej dziur widzę w waszym przesiewie i tym
> zdecydowaniej opowiadam się przeciw. W moim odczuciu to się wam zgadza tylko na
> papierze: wysoka swoistość, wysoka czułość, niska cena. Gdyby wprowadzić przesiew
> do praktyki, to swoistość i czułość metody spadną, a koszty jednostkowe w
> tajemniczy sposób wzrosną (ja powiem: urealnią się). Zaś zyski są niepewne.
> Wątpliwości chętnie rozstrzygacie na swoją korzyść, tak jakby nie było
> bezpieczniej przyjąć, że połowę wątpliwości należy rozstrzygnąć na niekorzyść, i
> jeszcze dodać wspólczynnik korekcji na prawa Murphy'ego. MM doskonale pisze, że
> skoro ten test jest taki super prosty i tani, to załóżcie firmę i oferujcie go za
> pieniądze rodzicom. Na pewno chętnie zapłacą po 10 zł, aby mieć pewność, że
> dziecko nie wymaga wczesnego (a przecież jakże zbawiennego) leczenia.

Twoja wypowiedz jest bardzo charakterystyczna dla przeciwnikow
wprowadzenia przesiewu CF. Powtarzanie nieuzasadnionych watpliwosci tak
dlugo az zostana one oznane za pewniki - pozostale watpliwosci sa zawsze
na nie polane demagogicznym sosem.

Dla przypomnienia, bo chyba nie wszyscy wiedza co to sa badania
przesiewowe, podaje definicje badan przesiewowych noworodkow: "Badania
laboratoryjne lub ankietowe populacji noworodków w celu wykrycia dzieci
u których stopień ryzyka wystąpienia choroby lub wady uzasadnia dalsze
postępowanie diagnostyczne". Jak z tego widac badanie przesiewowe nie ma
na celu zdiagnozowanie dziecka chorego - celem jest wykrycie dzieci
podejrzanych o wystapienie choroby.

Powszechnie akceptowanymi kryteriami wyboru badania sa:
1. Choroba wiąże się ze znaczną śmiertelnością, trwałym upośledzeniem
lub ciężkim przebiegiem jeśli nie zostanie wykryta przed wystąpieniem
objawów klinicznych;
Jest obecnie oczywiste dla wszystkich ze kryterium to spelniaja
zarowno PKU jak i hipotyreoza. Rowniez mukowiscydoza spelnia to
kryterium.

2. Choroba nie jest rozpoznawana klinicznie w okresie noworodkowym i
niemowlęcym;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza - prawie tak, prawie bo sa
przypadki z niedroznoscia smolkowa ktora jest bardzo charakterystycznym
objawem wystepujacym w okresie noworodkowym. Jak wynika z badan
pilotazowych *tylko* 3 dzieci na 43 wykryte urodzilo sie z ta wada. Tak
wiec istnieje chyba zgoda ze kryterium to jest spelnione rowniez w
przypadku CF.

3. Częstość występowania choroby w populacji jest znaczna;
Mamy pojecie wzgledne "znaczna". Skoro jednak za znaczna uznaje sie
czestosc PKU ktora wynosi ok. 1:6000 to niezaleznie czy czestosc CF
okreslimy jako 1:2500 lub jak wynika z pilotazowych badan ok. 1:4000 to
mozna uznac ze kryterium to jest spelnione. Zreszte kryterium to jest
bardzo plynne, bo postuluje sie obecnie badania przesiewowe dla chorob
wystepujacych z czestoscia od 1:20000 do 1:100000 jak to ma miejsce w
niektorych chorobach metabolicznych, glownie wady utleniania kwasow
tluszczowych (MCAD, LCHAD, VLCAD) i kwasice organiczne (propionowa,
izowalerianowa). Jadnak obecne metody wykrywania tych chorob (MS/MS)
pozwala na rownoczesne oznaczanie charakterystycznych markerow dzieki
czemu sumaryczna czestosc tych chorob spada do ok. 1:7000

4. Leczenie przedobjawowe może uchronić dziecko przed śmiercią,
upośledzeniem umysłowym lub istotnie złagodzić przebieg choroby;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza? Pytanie do klinicystow. Na
pewno nie mozna uchronic przed smiercia ale na pewno mozna zlagodzic
przebieg choroby i co do tego nie ma watpliwosci we wszystkich
publikacjach.

5. Dostępny jest prosty i niedrogi test przesiewowy;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza - tak (IRT). Calkowity koszt to
w tej chwili 6.6zl. Faktem jest ze nie ma w tym ceny testu DNA. Jak
widac z dotychczasowej dyskusji, koszt tego badania jest plynny,
niemniej przyjmowany przez nas koszt 50zl za jedno oznaczenie oznacza
dodatkowy koszt 0.5zl na noworodka. Jesli dodamy do tego ze rozszerzenie
przesiewu na cala Polske spowoduje zakup odczynnikow w drodze
centralnego przetargu to cena zarowno IRT jak i DNA moze zmalec - stad
nie ma tutaj ukrytych kosztow. Test IRT wykonywany bedzie w istniejacych
laboratoriach przesiewowych w ktorych koszty administracyjne sa
ponoszone niezaleznie czy IRT jest wykonywany czy nie jest.

6. Test przesiewowy jest bezpieczny, czuły, specyficzny i akceptowalny;
PKU i hipotyreoza - tak. Mukowiscydoza - tak (IRT). Tutaj przeciwnicy
zglaszaja jednak zastrzezenia.
Czulosc? Australijczycy przez 10 lat zgubili 7% dzieci uzywajac tylko
testu IRT. Badania pilotazowe w Polsce jak na razie wykazaly czulosc na
poziomie 100%, tzn. nie sa znane przypadki aby prawidlowo wykonany test
IRT zgubil chore dziecko. Zgubione dwa przypadki to bledy techniczne
wynikajace ze zdobywania doswiadczen w badaniach pilotazowych i nie moga
byc uzyte do prognozowania czulosci dla badan wlasciwych. Istnieje
jednak ryzyko ze test ten nie bedzie wykrywal przypadkow gdzie nie
wystepuje niewydolnosc trzustki. Jak na razie jednak brak danych o
takich przypadkach - moze to jednak oznaczac tylko jedno: takch
przypadkow nie bedzie duzo a wiec oczekiwana czulosc powyzej 90% nie
jest falszywa.
Specyficznosc? Finalna specyficznosc to 25-30%, tzn. na 10 dzieci
wzywanych na test potowy mukowiscydoza potwierdzana jest u 3 dzieci.
Jest to duzo nizej niz PKU i hipotyreoza (60-70%) jednak jest to zgodne
z danymi z innych krajow.
Akceptowalnosc? Tutaj jest najgorzej, gdyz z powodu mozliwosci
niewykrycia chorych bez niewydolnosci trzustki przeciwnicy postuluja
nieprzydatnosc tego testu do badan. Jak jednak napisalem wyzej liczba
takich przypadkow jest znikoma. Dodatkowo przeciwnicy badan wskazuja na
uzycie testu na mutacje w genie CFTR. Test ten jednak jest uzywany do
przyspieszenia finalnej diagnozy gdyz wykrycie chociaz jednej mutacji
oznacza wezwanie dziecka bez oczekiwania na wynik powtorzonego IRT.

7. Istnieje zorganizowany system pobierania prób i dostarczania do
laboratorium;
Tak. Istnieje i tylko czeka aby byl jeszcze lepiej wykorzystany.

8. Istnieje sprawdzony system diagnostyki i nadzoru nad wdrożeniem
leczenia dla wysianych dzieci;
Tak. Poza bardzo nielicznymi przypadkami lzejszych, nietypowych
postaci.

9. Dostępne jest leczenie, opieka i poradnictwo;
Tak.

Jak w tym swietle przedstawiaja sie Twoje watpliwosci i odczucia?

Pozdrawiam, Ryszard

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry

68. Data: 2001-10-25 10:53:23

Temat: Re: mukowiscydoza
Od: "Michal Milewski" <m...@i...med.pl> szukaj wiadomości tego autora

Użytkownik "Ryszard Glab" <r...@i...med.pl> napisał w wiadomości
news:3BD708E8.C309CEC@imid.med.pl...

> Jeszcze raz, tym razem na spokojnie...

Przepraszam, ze tak dlugo zwlekam z odpowiedzia na posty Twoje i Czarka.
Jestem ostatnio wyjatkowo zajety, i mam nadzieje, ze wybaczycie mi jeszcze
kilkudniowa zwloke. Twoj ostatni post jest bardzo ciekawy i bardzio chetnie
sie do niego ustosunkuje (a chcialbym, zeby nie byla to odpowiedz zdawkowa),
jak tylko znajde troche czasu.
Pozdrawiam,

Michal

› Pokaż wiadomość z nagłówkami

Do góry