Witam,

> W przypadku znalezienia tylko jednej mutacji, to prawdopodobienstwo jest
> juz wyraznie mniejsze (osoby opracowujace projekt badania przesiewowego
> i zajmujace sie jego monitorowaniem powinny obliczyc jakie

To juz chyba bylo w tym miejscu podane. Poza tym, jest to stosunkowo proste
wyliczenie. Og. przyjmuje sie, ze powinno sie w tesie genetycznym (skladowej
IRT) identyfikowac 80% lub wiecej. Stad moja uwago, ze w arunkach polskich
powinno to byc 4-5 mutacji.

> dodatkowych badan). Oczywiscie, nieznalezienie zadnej mutacji nie
> oznacza w tym wypadku wykluczenia CF, co wiaze sie z otrzymywaniem
> wynikow falszywie ujemnych.
Niekoniecznie. Jesli taki noworodek zostanie wylapany wprzz drugi IRT lub test
chlorkowy. Znow wychodzi problem czy diagnostyka molekularna identyfikuje czy
zaweza. Jesli jest ELEMENTEM, to zaweza (a przy okazji genotypuje calkowicie).

> Jesli analiza mutacji ma sluzyc zawezaniu grupy dzieci podejrzanych o
> CF, to prowadzi to w nieunikniony sposob do "gubienia" sporej liczby
> przypadkow CF, ktore okaza sie "negatywne" w badaniu DNA. Przykladowo,
> jesli analiza ogranicza sie do delF508 (a poniewaz w etapie
> wdrozeniowym, nastepujacym po etapie pilotazowym, zdecydowano sie na
> ograniczenie analizy do tej jednej mutacji, to zakladam, ze tak ma
> wygladac planowane ogolnopolskie badanie przesiewowe), to ten etap
> przesiewu bedzie teoretycznie gubic ok. jednej czwartej chorych -23% (bo
> tylu chorych z CF w Polsce nie ma mutacji delF508; wiem, ze nie ufasz
> tym liczbom,
To nie chodzi, ze nie ufam. Po prostu z tego ze u 23% nie identyfikuje sie
delF508, nie znaczy ze noworodki u ktorych nie znaleziono mutacji nie zostana w
tescie zidentyfikowane. Test IT jest testem zlozonym.

> ; czy masz Czarku dokladniejsze dane na ten temat?)
Nie mam.


> kosztorys. Poniewaz, jak widac na przykladzie prowadzonej tu dyskusji,
> projekt ten uwazany jest przez niektorych za kontrowersyjny, to w
> interesie samych projektodawcow powinno lezec udostepnianie wszystkich
> tych danych i zainicjowanie rzeczowej publicznej wymiany pogladow na ten
> temat.

Moze wlasnie przyczyniamy sie do tego. ;-)

>Najlepszym wyjsciem byloby udostepnienie tekstow wspomnianych
> przeze mnie dokumentow w sieci, tak abysmy mogli ocenic wszystkie
> zarzuty kierowane pod adresem projektu.

Goraco popieram.

>
> Nie jestem pewien, czy w tym wypadku chodzi Ci o sam test IRT, czy o
> cala serie testow objetych badaniem przesiewowym (IRT, mutacje, chlorki)
> zmierzajaca do wykrycia chorych.

Jak pisze o IRT to chyba zawsze o przesiewie. Gdy o samym tescie biochemicznym
IRT, to staram sie to zaznaczyc.

Sam test IRT oczywiscie nie polega na
> "wykrywaniu" przypadkow CF. On pozwala jedynie na ograniczenie liczby
> podejrzanych o CF (z pewnymi skutkami ubocznymi zwiazanymi z "gubieniem"
> czesci chorych). Cale badanie przesiewowe pozwala natomiast na i d e n
> t y f i k a c j e znacznej czesci przypadkow CF. W tym punkcie wszyscy
> sa chyba zgodni. Rozumiem jednak, ze brak jest zgody co do tego, jaka
> czesc tych przypadkow nie jest w tym badaniu wykrywana. Czy jest to 5,
> 10, 20, 30, 50, czy moze 70%?

Czy Twoja niepewnosc co do wykrywalnosci dotyczy sytuacji swiatowej? Jesli tak,
to mysle ze sie mylisz. To jest w miare dobrze policzone. Zadam jeszcze raz
pytanie: jesli test IRT jest stosowany w wielu krajach, o systemie ekonomicznym
duzo bardziej racjonalnym od naszego, czy nie jest to silna przeslanka, ze
przeszedl pozytywnie anlize cost-benrfit?

Jesli zas pytasz o sytuacje Polska, to jak na razie nie podales zadnego dowodu
na to, ze w przesiewie gubi sie 50% dzieci, poza wskazywaniem na czestosci.

>Czy istnieje problem wynikow falszywie
> dodatnich, a jesli tak, to jaka jest skala tego problemu, i czy mozna go
> jakos rozwiazac? A pytanie najtrudniejsze brzmi: jakie parametry
> powinien spelniac taki test, aby mozna go bylo zaakceptowac do uzycia w
> populacyjnym badaniu przesiewowym?

Znow: czy to jest pytanie in abstracto, dotyczace ogolnie testu, czy polskiego
wykonania?

>Jaki udzial wynikow falszywie
> ujemnych i falszywie dodatnich jestesmy w stanie zaakceptowac? W jakim
> stopniu zalezy to od innych czynnikow, takich jak koszty finansowe badan
> i ewentualne spoleczne koszty ich wprowadzenia lub zaniechania. Obawiam
> sie, ze odpowiedz bedzie zalezec nie tylko od obiektywnych uwarunkowan,
> ale i od subiektywnych przekonan oceniajacego, dlatego nie spodziewam
> sie tutaj pelnej zgody.

Do pewnego stopnia tak. Jak jak we wszystkich decyzjach dotyczacych systemu
opieki zdrowotnej. Co sie oplaca. Kiedys czytalem np. W Brit med J ze ok. 30%
smierci w zpitalach WB ma przyczyny jatrogenne. To w ogole pytanieczy medycyna
wysoce specjalistyczna, czy bardziej holistyczna. To oczywiscie tez pytanie
gdzie i w jakim stopniu stosowac twarde kyteria ekonomiczne, a gdzie lagodzic
je zasada solidarnosci. Tyle, ze nie jest to temat na te grupe.


>
> > Dzieci identyfikwane IRT z granicznymi
> > wynikami testu potowego prawie na pewno maja CF. Byc moze nalezy
> > zmodyfikowac prog testu chlorkowego. W kazdym razie u dzieci takich
> > identyfikuje sie mutacje R117H, A455E, 3849+10kb - to dane ze
> Szwecji -
> > Massie et al J Pediatr137: 214-220.)
>
> Jest tu jeszcze jeden problem, ktory nalezy przedyskutowac. Wymieniona
> przez Ciebie mutacja A455E jest, o ile dobrze pamietam, zwiazana z
> niewydolnoscia trzustkowa przy jednoczesnym braku objawow plucnych. Jak
> wyglada sprawa wynikow testu IRT u chorych z CF, ktorzy nie wykazuja
> niewydolnosci trzustkowej, natomiast maja charakterystyczne objawy
> plucne (plus podwyzszone chlorki w pocie)? Czy wyniki IRT u pacjentow
> PS i PI sa podobne, a jesli nie, to czy istnieje zwiazana z tym
> mozliwosc uzyskiwania wynikow falszywie negatywnych? Niewydolnosc ukladu
> oddechowego jest glowna przyczna smierci u pacjentow z CF, wiec nie jest
> to kwestia bez znaczenia.

Przeczytac Massie. Nie mam jej tu.
>

> > CF, jak pisalem, moze dla
> > lekarza nawet przez 10 lat pozostawac tajemnica.

> Tylko czy sa jakies dowody na to, ze te bardzo pozno diagnozowane
> przypadki CF (zazwyczaj dosc lagodne) sa identyfikowane w badaniu
> przesiewowym?

10 lat to licencja poetycka. W rzeczywistosci kilka lat. W malych osrodkach na
pewno.

> > Zalecenia sa takie by wykrywac jedna (delF508) lub kilka
> > mutacji klasycznych (ciezkich), najczestszych w danej populacji. W
> Szwecji 3
> > mutacje

> Nie zapominajmy, ze czestosc mutacji delF508 w Polsce jest nizsza niz w
> krajach skandynawskich (w tym i w Szwecji), czy anglosaskich.
Oczywiscie. Dlatego mowilem o 3.
Pamietaj tez o zastrzezeniach co do mozliwej wyzszej czestosci delF508.

>
> > Diagnostyka molekularna nie jest metoda absolutna, choc niektorzy
> genetycy
> > tak uwazaja.
>
> :-) Nie znam genetyka, ktory by glosil podobne poglady.
W wielu miejscach Twoich postow taki poglad jest zawarty implicite. Zwrocilem
na to uwage, podobnie jak Ryszard.

>Skoncentrujmy
> sie Czarku na konkretach, bo inaczej zabrniemy w jakiejs dyskusji, w
> ktorej juz nikt nie bedzie pamietal o co chodzilo na poczatku .

Kampania wyborcza juz sie skonczyla, drogi Michale.

>
> > W ogolnym rozrachunku (koszty leczenia, koszty spoleczne w postaci
> rent,
> > zasilkow, absencji w pracy rodzicow etc itd itp) mysle, ze sie oplaca.
>
> Tylko, zeby przekonac do tego innych (w tym decydentow), trzeba
> przedstawic konkretne, wiarygodne kalkulacje przeprowadzone miedzy
> innymi na podstawie oceny wydatkow naszej sluzby zdrowia oraz wynikow
> badania pilotazowego.
Mysle, ze bardzo trudno podac takie wyliczenia. To musialaby byc np. symulacja
(np. hospitalizacje dziecka z niewlasciwie postawiona diagnoza), ktorej gdy
zostanie wykonana zawsze mozna zarzucic ze nie uwaglednia jakis elementow, lub
kladzie za duzy nacisk na inne. Ale oczywiscie cos takiego jest potrzebne.



>Sadze, ze trudny do
> podwazenia jest fakt korzystnego wplywu wczesnej diagnozy na poprawe
> jakosci zycia chorych (a przynajmniej niektorych z nich). Jednak ocena
> skali tej poprawy jest juz sprawa dyskusyjna, przy czym wydaje mi sie,
> ze okreslenie tej poprawy jako "radykalnej" (co mogloby miec
> zastosowanie np. w przypadku calkowitego wyleczenia chorych, lub
> chociazby zlikwidowania smiertelnosci) jest w tej sytuacji raczej
> nieuzasadnione.

Jesli czestosc delF508 jest wyzsza, to nawet i na ostatni element.
Co do radykalnosi: no coz, to jest choroba smiertelna (30-40 lat w tej chwili).

Zlikwidowac smiertelnosc to moze na poczatku moja.


> Natomiast sprawa skutecznosci identyfikacji chorych jest juz bardziej
> wymierna, i, moim skromnym zdaniem, zarzuty dotyczace ewentualnego
> "gubienia" przez przesiew osob chorych i przypadkowego identyfikowania
> zdrowych nosicieli jako chorych sa zasadne, i nalezy sie tylko
> zastanowic jaka jest skala tych problemow, i w jakim stopniu wady te
> wplywaja na ogolna ocene proponowanych badan przesiewowych.

Wyjasni sie w najblizszym czasie.


> Musialbym sie zapytac owych "przeciwnikow" przesiewu, ktorych poglady
> referowalem. Postaram sie sprawdzic, na jakie dane moga sie powolywac.

Hup, haff.



> > O ile wiem coraz wiecej instytyucji opiniujacych wypowi>Dosc popularny jest
tez poglad, ze o ile korzysci
> wynikajace z wprowadzenia przesiewu nie zostaly jednoznacznie
> dowiedzione, to nie ma tez wynikow wskazujacych wyraznie na negatywny
> wplyw przesiewu na funkcjonowanie dzieci i ich rodzin.

To sa ostatnie zdania z Merelle ME, Nagelkerke AF, Lees CM, Dezateux C Newborn
screening for cystic fibrosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 3, 2001. Oxford etc. Tyle, ze autorzy wprowadzili tak wysrubowane
zastrzezenia dotyczace analizy, ze praktycznie wykluczyli ze swej oceny 90%
wszystkich opublikowanych wynikow. M.in. tych z Wisconsin.


>Problemem spolecznym
> jest takze kwestia optymalnego wykorzystania publicznych pieniedzy.
> Gdyby kwestia ta bylaby nieistotna, to dlaczego nie wprowadzic np.
> sekwencjonowania calego genu CFTR u osob "pozytywnych" w tescie IRT?

To sie nazywa reductio ad absurdum.


> Nie
> traktujmy wiec tego sporu jak walki Dobra ze Zlem, ale jak naturalna w
> cywilizowanym kraju dyskusje nad sposobem wydatkowania publicznych
> pieniedzy.

A to nie wiem, jak sie nazywa. Ale zapewne jakos.

Pozdrawionka i uscisnienia
Czarek

--
Wysłano z serwisu OnetNiusy: http://niusy.onet.pl