Użytkownik Michal Milewski napisal:

> Czesc Czarku!
Czesc Michale,
Milo Ciebie znow uslyszec.

> > Bardzo mozliwe, ze
> > istnieje calkiem spory margines lagodnych postaci CF niediagnozowanych
> > klasycznie.
> Na to, ze te przypadki beda wykrywane badaniem przesiewowym, to bym za
> bardzo nie liczyl. Test ten musi byc ograniczony do najczestszych
> znanych mutacji, a one na ogol zwiazane sa z przypadkami diagnozowanymi
> klasycznie (inaczej trudno byloby je wykryc).

Obaj jestesmy biologami molekularnymi, wiec moze nam sie wydawac, ze
zdiagnozowac, to znalezc mutacje. A to tak nie jest: wystarczy, ze test DNA
zawezi grupe dzieci, ktore w badaniu np. testem potowym i badaniu klinicznym
okaza sie CF. Takie przypadki SA wyrywane testem IRT. O to wlasnie chodzi.

(Hipertyrozynemia wykrywana IRT jest bez watpienia zwiazana z podwyzszona
czastoscia mutacji, i wstod dzieci uznawanych za nosicieli identyfikuje sie
duzo wiecej lagodnych i rzadkich mutacji. Bardzo mozliwe, ze sa to albo
postaci lagodne, albo druga mutacja pozostaje niezidentyfikowana: Scotet et
al Clin Genet (2001) 59: 42-7). Dzieci identyfikwane IRT z granicznymi
wynikami testu potowego prawie na pewno maja CF. Byc moze nalezy
zmodyfikowac prog testu chlorkowego. W kazdym razie u dzieci takich
identyfikuje sie mutacje R117H, A455E, 3849+10kb - to dane ze Szwecji -
Massie et al J Pediatr137: 214-220.)

> Do chorob czestszych mozna zaliczyc chociazby zespol Downa i kika innych
> chorob zwiazanych z aberracjami chromosomowymi.
Oczywiscie. Ale Downa rozpozna nawet niemowle. CF, jak pisalem, moze dla
lekarza nawet przez 10 lat pozostawac tajemnica.

> W tej dyskusji tej nalezaloby moze wyjasnic, jak mialby wygladac taki
> test przesiewowy, bo podejrzewam, ze wiekszosc grupowiczow podejrzewa,
> ze chodzi o jeden prosty test.
No tak, powinienem napisac to dokladnie.
Zapomniales tylko napisac, ze po wykryciu jednej mutacji nastepuje test
potowy. Dzieci z wynikiem 40-60 nmol/litr wymagaja dalszych badan (w byc
moze i z wynikami nizszymi, jak sygeruje to Massie.


>oraz nastepujacy po
> nim test genetyczny, polegajacy na wykryciu mutacji w genie CFTR
> odpowiedzialnych za chorobe, ktory jest znacznie drozszy (cena zalezy
> glownie o d tego jak wiele mutacji, sposrod ponad 1000 znanych,
> zamierzamy badac).
Nie przesadzajmy, w konkretnej populacji mutacji jest zapewne kilkadziesiat.
Po to by wykryc 70-80% mutacji (% wszystkich alleli) wystarczy rutynowy
test na kilkanascie.Zalecenia sa takie by wykrywac jedna (delF508) lub kilka
mutacji klasycznych (ciezkich), najczestszych w danej populacji. W Szwecji 3
mutacje Schaedel et al Clin Genet 1999: 56: 318-322 (co daje 90% chorych z
CF co najmniej z jedna delF508, lub co najmniej 97.6% niosacych co najmniej
jedna delF508, 394delTT lub 3659delC - w Polsce moznaby podobnie). Niektorzy
uwazaja, ze nalezy poszukiwac kilkunastu (np. jednym z handlowo dostepnych
testow)

Poza tym istotne jest, ze wyselekcjonowana wstepnie grupa dzieci, ze
zwiekszonym prawdopodobieństwem CF trafia do kompetentnego lekarza. Nawet
jesli znajdzie sie tylko jedna mutacje, szansa na diagnoze wzrasta znaczaco.
Diagnostyka molekularna nie jest metoda absolutna, choc niektorzy genetycy
tak uwazaja.


> Nie jestem ani zdecydowanym zwolennikiem ani przeciwnikiem wprowadzenia
> badan przesiewowych w kierunku CF w Polsce. Wydaje mi sie, ze w
> ostatecznym rozliczeniu decydowac musi bilans kosztow (nie tylko
> finansowych ale i spolecznych).

W ogolnym rozrachunku (koszty leczenia, koszty spoleczne w postaci rent,
zasilkow, absencji w pracy rodzicow etc itd itp) mysle, ze sie oplaca.

Wychodza oni z zalozenia, ze w naszej sytuacji
> finansowej nie stac nas na wprowadzanie badan, ktore nie zmienilyby
> radykalnie sytuacji chorych (a nawet nie pozwalilyby na skuteczna ich
> identyfikacje).
To dosc dowolne twierdzenie, zwlaszcza w swietle tego, co napisalem (i tego
co mozna znalezc w literaturze).

>Zwlaszcza, ze mozna sobie wyobrazic wydanie tych
> pieniedzy na inne cele zwiazane z funkcjonowaniem sluzby zdrowia, ktore
> przynioslyby bardziej wymierne efekty. Badania przesiewowe (w
> proponowanym ksztalcie) nie zmniejsza prawdopodobnie wydatkow sluzby
> zdrowia w przeliczenia na jednego chorego z CF (tzn. korzysci wynikajace
> z wczesniejszego postawienia diagnozy co najwyzej zrekompensuja wydatki
> zwiazane z wprowadzeniem testu).

Skad ta wiedza?
Zreszta jak patrze sie na konwulsje SZ w ciagu ostatnich lat (i nie tylko w
SZ), szarpanie
pieniedzy budzetowych, pozalowania godne przepychanki personalne, zdobywanie
funduszy na bardzo malo uzyteczne klinicznie testy genetyczne, to mysle ze
stac nas takze na cos, co moze poprawic zycie jakiejsc czesci chorych z CF.
Moze trzebaby tylko troche szerzej spojrzec?

>Przeciwnicy zwracaja tez uwage na fakt,
> ze o ile badania przesiewowe wprowadza sie w niektorych krajach
> (Australia, Wlochy, Bialorus) i rozwaza sie ich wprowadzenie w innych
> (Francja, UK), to badan takich (na skale ogolnokrajowa) nie planuje sie
> w tak bogatych panstwach, jak Stany Zjednoczone, czy Niemcy. Dyskusja
> merytoryczna jest tutaj trudna, bo o ile w kwestiach finansowych mozna
> dojsc do zgody (przy dobrej woli obu stron), to juz kwestie spoleczne,
> psychologiczne itp. zawsze beda budzic pewne kontrowersje.

O ile wiem coraz wiecej instytyucji opiniujacych wypowiada sie za
wprowadzeniem takich programow do rutynowych testow pourodzeniowych. Wiele
zalezy tez od czestosci wystepowania CF. W Polsce jest wieksza niz w
Wisconsin. Nie
bardzo rozumiem drugiej czesci powyzszego akapitu - wlasnie kwestie
spoleczne, psychologiczne, medyczne przede wszystkim budza stosunkowo malo
watpliwosci. Kwestia najpowazniejsza to czy jest to test wystarczajaco czuly
i niezawodny. O ile wiem sa teraz proby wlaczenia dodatkowo badania poziomu
bialka zwiazanego z zapaleniem trzustki - PAP (Barthellemy et al Arch
Pediatr (2001) 8: 275-81), które jest podwyższone w przypadku CF. Test
wygladałby nastepujeco: najpierw badanie poziomu PAP, potem IRT, na koncu
test potowy. Unikaloby sie testu DNA (poor, little guys!), co eliminowaloby
z mety kontrowersje zwiazane z wykrywaniem zdrowych nosicieli jednej mutacji
CFTR.

To co w polskiej sytuacji najbardziej mnie smuci, to poslugiwanie sie
metodami pozamerytorycznymi (tak to lagodnie nazwijmy), powolywanie sie na
literature sprzed kilkunastu lat (sic!), przeklamania dotyczace kosztow
testu i zakresu jego stosowania (vide list pewnego genetyka do redakcji
Polityki) itd itp. "Trzeba milczec, albo mowic rzeczy lepsze od milczenia."

A tak BTW: skad ta Bialorus?

Inna rzecz, ze potepiencze swary to nie tylko polska specjalnosc. Podobna
sytuacja jest ostatnio w roznych krajach (np. Niemczech) odnosnie
alternatywnych metod leczenia fenyloketonurii. Otoz mozna skutecznie
blokowac bariere krew-mozg dla fenyloalaniny (uszkadzajacej oun) za pomoca
podawanych doustnie w stopsunkowo malych dawkach dlugolancuchowych,
neutralnych aminokwasow. Mozna je stosowac moze nie od poczatku, ale na
pewno od okresu kilkunastu lat, co pozwala na unikniecie poznych skutkow PKU
np. u osob doroslych ktore odstawily diete. Jest to w postaci leku,
zarejestrowanego zreszta w Polsce, PreKUnil. Oczywiscie lobby producentow
preparatow niskofenyloalaninowych walczy, niemniej zaciekle niz genetycy w
przypadku IRT.

Pozdrawiam serdecznie
Czarek