Użytkownik Ryszard Glab <r...@i...med.pl> w wiadomości do grup
dyskusyjnych napisał:3...@i...med.pl...
> Michal Milewski wrote:
>
> > Na to, ze te przypadki beda wykrywane badaniem przesiewowym, to bym
za
> > bardzo nie liczyl. Test ten musi byc ograniczony do najczestszych
> > znanych mutacji, a one na ogol zwiazane sa z przypadkami
diagnozowanymi
> > klasycznie (inaczej trudno byloby je wykryc).
>
> Na 43 dzieci wykryte az u 39 wykryto delF508 ale rowniez az u 4
> chorych byly to mutacje inne tak wiec trudno mowic ze wykrywane beda
> tylko przypadki klasyczne.


Wydaje mi sie, ze nie masz racji. Wlasnie liczby dotyczace mutacji i
genotypow identyfikowanych w badaniu pilotazowym swiadcza o tym, ze
prawdopodobienstwo wykrycia przypadkow nieklasycznych jest bardzo male
(jesli nie zerowe). Mozna by to nawet wykazac na podstawie podanych
przez Ciebie liczb, ale poniewaz nie wyliczasz genotypow, a ja mam
dostep do dokladnych wynikow analizy mutacji (ktore roznia sie
nieznacznie od podanych powyzej, ale jesli bedziesz mial jakies
zastrzezenia, to pewnie uda sie nam to wyjasnic) otrzymanych w ramach
tego pilotazu, to posluze sie wlasnie nimi.

W pierwszym etapie badan analizowano probki od 170 osob
(wyselekcjonowanych na podstawie wyniku IRT) stosujac komercyjny test
paskowy (oparty na PCR i hybrydyzacji) pozwalajacy na wykrycie 8 mutacji
(delF508, G542X, R553X, N1303K, 1717-1G>A, W1282X, 551D, delI507).
Osoby, u których wykryto tylko jedna mutacje, byly dodatkowo badane
oddzielnymi testami w kierunku dwoch innych mutacji del2,3 (PCR) oraz
3849+10bC>T (PCR + trawienie enz. restr.) W zasadzie wykonywano wiec 3
rozne testy. Wyniki byly nastepujace:

genotyp liczba dzieci
delF508/delF508 14
delF508/N1303K 1
delF508/del2,3 3
delF508/? 6
N1303K/? 1
?/? 145

W drugim etapie (kolejnych 240 dzieci po tescie IRT) badano jedynie
obecność delF508 (wykryto 12 homozygot i 10 heterozygot), dlatego wyniki
obu etapow trudno jest rozpatrywac lacznie.

Przy tej stosunkowo malej liczbie przebadanych osob (tzn. tych
trafionych) trudno jest mowic o statystycznej analizie rozkladu mutacji,
ale mysle, ze mozna wyciagnac stad jakies wstepne wnioski. Wlasciwie
trudno jest tutaj powiedziec, ile osob z CF zidentyfikowano w ten
sposob. Na pewno mozna do grupy CF zaliczyc dzieci, u ktorych
zidentyfikowano obie mutacje, natomiast trudno powiedziec cos
konkretnego o tych przypadkach, gdzie wykryto tylko jedna mutacje.
Prawdopodobnie wiekszosc z nich, to takze CF, ale bez dodatkowej analizy
(badanie kolejnych mutacji, lub test chlorkowy), nie mozna w tym
momencie postawic diagnozy, gdyz moga to byc jedynie zdrowi nosiciele
choroby (ten istotny problem poruszyl juz wczesniej Czarek).

Zalozmy jednak nawet, ze wszystkie dzieci, u ktorych znaleziono choc
jedna mutacje, to przypadki CF. Wynikaloby z tego, ze czestosc mutacji
delF508 wsrod wszystkich zmutowanych allelow wynosi 76% (38/50) - a
nalezy pamietac, ze moze to byc liczba zanizona (z powodu przyjetego
wczesniej zalozenia). Liczba pacjentow z dwoma mutacjami delF508 wynosi
przy tym 56% (14/25). Tymczasem wczesniejsze badania, przeprowadzone na
ogolnopolskiej grupie blisko 600 chorych na CF (Polski Rejestr
Mukowiscydozy), wykazaly ze jedynie 35,4% chorych ma dwie mutacje
delF508, a czestosc tej mutacji wsrod wszystkich zmutowanych allelow
genu CFTR wynosi 56,4%. Jaki z tego wniosek? Wedlug mnie taki, ze
badanie przesiewowe wykrywa glownie klasyczne (ciezsze) przypadki
(zwiazane miedzy innymi z wystepowaniem "silnej" mutacji delF508),
natomiast nie pozwala na skuteczna identyfikacje przypadkow
nieklasycznych (lzejszych), zwiazanych z wystepowaniem rzadszych (lub
raczej rzadziej identyfikowanych) mutacji. Ten wniosek moze byc takze
poparty innym obliczeniem. Nie mam niestety danych na temat populacji
wyjsciowej objetej pierwszym etapem badan, ale drugi etap obejmowal ok.
120 000 noworodkow. Zidentyfikowano wowczas 24 osoby z przynajmniej
jedna mutacja delF508. Zalozmy (na wyrost), ze wszyscy z nich maja CF,
oraz ze nie wiecej niz 10% chorych (zidentyfikowanych przesiewem) nie
ma mutacji delF508. Mozna by wowczas przyjac, ze wsrod tych 120 000
noworodkow bylo gora 26 chorych z CF, co daje czestosc choroby 1:4600,
gdy tymczasem przyjmuje sie, ze czestosc ta wynosi 1:2500 (co
wskazywaloby, ze gubi sie blisko polowe chorych). Mozna tu miec pewne
watpliwosci odnosnie rzeczywistej czestosci CF w Polsce (jednak nigdy
nie spotkalem sie wczesniej z podana przez Czarka liczba 1:3800), jako
ze chyba nigdy nie podjeto u nas badan pozwalajacych to ewidentnie
stwierdzic, ale to swiadczy tylko o tym, ze potrzeba wiecej badan, zanim
wyciagnac bedzie mozna wlasciwe wnioski z przeprowadzonego badania
pilotazowego.

Czy moglbys mi przy okazji powiedziec, czy ktores z wykrytych przesiewem
dzieci ma genotyp charakterystyczny dla lagodnych przypadkow (czyli tzw.
"slabe" mutacje)?

> > wyselekcjonowana grupe badano by pod katem mutacji w CFTR. W
przypadku
> > Polski mysli sie o metodzie detekcji, ktora pozwalalaby na
znalezienie
> > obu mutacji u nie wiecej niz 50% chorych z CF (realna jest raczej
liczba
> > 30-40%).
>
> Patrz wyzej - mutacje delF508 (przynajmniej jedna) znaleziono u
ponad
> 90% dzieci z CF.


I to wlasnie swiadczy o tym, ze badanie przesiewowe jest "dziurawe".
Jesli wsrod diagnozowanych w klasyczny sposob chorych jest jedynie 77%
osob z delF508, a wsrod osob wykrytych przesiewem jest ich 96%, to jest
bardzo prawdopodobne, ze przesiew ten jest wysoce niedoskonaly, bo chyba
trudno zakladac, ze klasyczna diagnoza ma tendencje do "przegapiania"
przypadkow z delF508 (jesli juz, to dotyczyc to moze mutacji "slabych",
o czym wspomnial juz Czarek).

Policzmy na spokojnie: wedlug opublikowanych dotychczas badan,
przeprowadzonych na populacji polskich chorych z CF, wynika, ze badajac
najczestszych 10 mutacji w CFTR mozna wykryc ok. 68 % zmutowanych
allelow (inne znane mutacje sa tak rzadkie, ze ich analiza nie
zmienilaby znaczaco tej liczby). Wychodzac z prawa H-W, mozemy zalozyc,
ze jestesmy w ten sposob zdolni zidentyfikowac ok. 46% chorych (przy
dodatkowym zalozeniach, ze test IRT nie daje wynikow falszywie ujemnych,
oraz ze klasyczna diagnoza rozpoznaje 100% wszystkich przypadkow, co
jest oczywiscie kolejnym uproszczeniem). Te 10 mutacji trudno jest
zbadac jednym testem (w pilotazu uzyto az trzech, przy czym warto
zaznaczyc, ze dwa z nich nie dzialaly zbyt dobrze na kroplach krwi z
bibuly, i dlatego potrzebne byly dodatkowe pobrania krwi od noworodkow).
Testem paskowym na 8 mutacji zidentyfikowac mozna ok. 63% zmutowanych
allelow (40% chorych), takim samym testem na 12 lub 17 mutacji (firma
INNOLIPA) wykryc mozna ok. 65-66% zmutowanych allelow (43% chorych).
Pozostaje oczywiscie kwestia zidentyfikowanych osob z jedna tylko
mutacja. Zapewne czesc osob z CF, u ktorych jestesmy w stanie wykryc
choc jeden zmutowany allel, bedzie umykala przesiewowi (o czym swiadcza
chociazby otrzymane dotychczas dane - moge to rozwinac na zyczenie).
Jednak problem stanowia takze Ci, ktorych przesiew wylapie. U wiekszosci
z nich, nawet dokladniejsza naliza DNA nie pozwoli na wykrycie drugiej
mutacji. Pozostaje test potowy, ktory jednak podobno nie jest zbyt
wiarygodny w przypadku noworodkow (moze ktos to potwierdzi, lub
zaprzeczy), co przesuwa w czasie ostateczna diagnoze. Jesli natomiast
chodzi o przypadkowo zidentyfikowanych przesiewem zdrowych nosicieli
mutacji, to nalezy sie oczywiscie zastanowic nad wynikajacymi stad
dodatkowymi problemami (niepotrzebny stres dla dzieci i ich rodzicow).


> Jak do tej pory nie ma sygnalow ze przez ostatnie dwa
> lata zostalo zgubione dziecko z CF z badanej populacji (100% dzieci
> urodzonych nw terenie 4 wojewodztw).

Ja juz slyszalem o kilku takich przypadkach, u ktorych w dodatku
zidentyfikowano obie mutacje. Sa to zapewne bardzo male dzieci i objawy
byly chyba klasyczne, skoro zdiagnozowano je tak wczesnie. Ale nie znam
szczegolow.

Mam tez uwagi do innych postow na ten temat, ale nie dam juz radzy
dzisiaj na nie odpowiedziec. A wiec do jutra.

Pozdrawiam,

Michal